Рассмотреть операции Делорма и Альтмейера при ректальном пролапсе

Выпадение прямой кишки, или ректальный пролапс, — это состояние, которое приносит значительный дискомфорт и ухудшает качество жизни. Если консервативные методы лечения не дают результата, встаёт вопрос о хирургическом вмешательстве. Среди множества техник две операции, проводимые трансанальным доступом, заслуживают особого внимания и часто обсуждаются специалистами: это операции Делорма и Альтмейера при ректальном пролапсе. Обе методики имеют свои особенности, показания и нюансы. Понимание этих аспектов крайне важно для выбора оптимального плана лечения и возвращения к полноценной жизни.

Что такое ректальный пролапс и когда нужна операция

Ректальный пролапс представляет собой патологическое состояние, при котором происходит выворачивание всех слоёв стенки прямой кишки наружу через анальное отверстие. Это может быть связано со слабостью мышц тазового дна, связочного аппарата, а также увеличением подвижности прямой кишки. Симптомы варьируются от ощущения инородного тела и неполного опорожнения до недержания кала и слизи, боли и кровотечений. Первоначально могут быть рекомендованы консервативные методы, включающие диету, упражнения для укрепления тазового дна и коррекцию запоров. Однако если выпадение прямой кишки становится постоянным, прогрессирует или существенно влияет на качество жизни, хирургическое вмешательство становится единственным эффективным решением. Операция направлена не только на устранение анатомического дефекта, но и на восстановление функции удержания и дефекации, что является ключевым для улучшения самочувствия пациента.

Операция Делорма: суть, показания и преимущества

Операция Делорма, или трансанальная резекция слизистой оболочки по Делорму, является одним из старейших и хорошо зарекомендовавших себя методов хирургического лечения ректального пролапса, выполняемого через анальное отверстие. Суть операции заключается в удалении избыточной слизистой оболочки прямой кишки, которая вывернулась наружу, с последующим формированием циркулярной складки (пликации) мышечного слоя стенки прямой кишки. Эта пликация создаёт внутренний опорный каркас, который предотвращает дальнейшее выпадение и укрепляет стенку кишки.

Основные показания к операции Делорма включают: небольшой или умеренный ректальный пролапс, особенно у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями, которым противопоказаны более инвазивные вмешательства. Это также может быть предпочтительным вариантом при частичном пролапсе слизистой оболочки. Среди преимуществ данной операции выделяют её относительно малую инвазивность, что приводит к меньшей травматичности, сокращению сроков госпитализации и более быстрому восстановлению после операции. Важным аспектом является сохранение функции анального сфинктера, что минимизирует риски возникновения недержания кала в послеоперационном периоде. Кроме того, операция Делорма обычно сопровождается меньшим болевым синдромом по сравнению с более обширными вмешательствами.

Техника проведения операции Делорма

Процедура Делорма выполняется под общей или спинальной анестезией. Хирург вводит специальные инструменты в прямую кишку через анальное отверстие. Основные этапы операции включают:

• Выворачивание пролапса. Кишка максимально выворачивается наружу, чтобы обеспечить доступ к операционному полю.
• Отделение слизистой. Производится циркулярное рассечение слизистой оболочки примерно в 1–2 см от зубчатой линии (переходной зоны между анальным каналом и прямой кишкой).
• Мобилизация и резекция слизистой. Слизистая оболочка осторожно отделяется от подлежащего мышечного слоя на необходимую высоту (до верхней границы пролапса). Избыточная часть слизистой удаляется.
• Пликация мышечного слоя. Мышечный слой стенки прямой кишки прошивается несколькими циркулярными швами (пликация). Это позволяет "подтянуть" и укрепить стенку кишки, создавая складки, которые уменьшают её объём и предотвращают дальнейшее выпадение.
• Сшивание краёв слизистой. Оставшиеся края слизистой оболочки сшиваются между собой, закрывая дефект.

Благодаря такому подходу восстанавливается анатомически правильное положение прямой кишки и улучшается её фиксация.

Послеоперационное восстановление после операции Делорма

Восстановление после операции Делорма обычно проходит относительно быстро. Большинство пациентов отмечают умеренный дискомфорт, который хорошо купируется стандартными анальгетиками. Уже на следующий день возможно осторожное вставание и передвижение. Средняя продолжительность госпитализации составляет несколько дней. Важными аспектами послеоперационного периода являются:

• Обезболивание. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты или другие анальгетики для контроля боли.
• Регулирование стула. Назначаются слабительные средства для предотвращения запоров и минимизации натуживания при дефекации. Очень важно, чтобы первый стул был мягким и не травмировал область операции.
• Диета. Рекомендуется легкоусвояемая пища с высоким содержанием клетчатки для обеспечения регулярного и мягкого стула. Следует избегать продуктов, вызывающих газообразование или запоры.
• Гигиена. Тщательный гигиенический уход за перианальной областью после каждого акта дефекации, включая сидячие ванночки с антисептическими растворами, способствует заживлению и предотвращает инфекции.
• Физическая активность. В течение нескольких недель следует избегать тяжёлых физических нагрузок и поднятия тяжестей, чтобы не спровоцировать рецидив выпадения прямой кишки.

Полное возвращение к привычному образу жизни обычно занимает 2–4 недели. Регулярные контрольные осмотры у проктолога необходимы для оценки процесса заживления и профилактики возможных осложнений.

Операция Альтмейера: суть, показания и преимущества

Операция Альтмейера, также известная как трансанальная резекция прямой кишки, представляет собой более радикальный хирургический подход к лечению ректального пролапса. В отличие от операции Делорма, при которой удаляется только слизистая оболочка, операция Альтмейера включает резекцию (удаление) всех слоёв выпадающей части прямой кишки, а иногда и сигмовидной кишки. После удаления пролабирующего сегмента оставшиеся концы прямой кишки сшиваются между собой (формируется анастомоз). Эта процедура фактически уменьшает общую длину прямой кишки и устраняет избыточную подвижность, которая является одной из причин выпадения.

Основными показаниями к операции Альтмейера являются полный, полнослойный ректальный пролапс, особенно при значительном размере и длительности пролапса. Она часто применяется у пациентов с длительным анамнезом заболевания или при рецидивах после других, менее радикальных операций. Также, как и операция Делорма, она предпочтительна для пожилых пациентов или тех, у кого есть серьёзные сопутствующие заболевания, делающие абдоминальные (внутрибрюшные) операции слишком рискованными. Главное преимущество операции Альтмейера заключается в её высокой эффективности и более низком риске рецидивов по сравнению с операцией Делорма, особенно при тяжёлых формах выпадения. Поскольку удаляется весь патологически изменённый участок кишки, достигается более стойкий и долгосрочный результат.

Техника проведения операции Альтмейера

Операция Альтмейера, как и Делорма, выполняется под общей или спинальной анестезией. Основные этапы включают:

• Выворачивание пролапса. Максимальное выворачивание пролабирующей прямой кишки наружу через анальное отверстие.
• Рассечение брюшины. Осторожное рассечение брюшины, покрывающей выпадающую кишку, чтобы получить доступ к брыжейке и сосудам.
• Резекция кишки. Выделение и последующее удаление всей пролабирующей части прямой кишки (иногда с частью сигмовидной кишки), которая является причиной выпадения. Сосуды брыжейки пересекаются и лигируются.
• Формирование анастомоза. Оставшиеся здоровые концы прямой кишки аккуратно сшиваются между собой, создавая непрерывность кишечного тракта. Это может быть выполнено вручную или с использованием специальных сшивающих аппаратов.
• Укрепление культи. При необходимости оставшаяся культя прямой кишки может быть дополнительно фиксирована к тазовым структурам для предотвращения дальнейшего пролапса.

Эта процедура является более сложной технически, но позволяет радикально устранить проблему, сокращая вероятность повторного выпадения прямой кишки.

Восстановление после операции Альтмейера

Восстановление после операции Альтмейера требует более длительного времени по сравнению с операцией Делорма из-за большей инвазивности процедуры и формирования кишечного анастомоза. Пациенты могут испытывать более выраженный болевой синдром в первые дни, который купируется более сильными анальгетиками. Госпитализация обычно длится дольше — от 5 до 10 дней — в зависимости от индивидуальных особенностей и течения послеоперационного периода. Ключевые аспекты восстановления:

• Обезболивание. Активное использование обезболивающих препаратов, часто опиоидных анальгетиков, в первые дни после операции.
• Контроль за функцией кишечника. Строгий контроль за диетой и стулом. Вначале может быть назначен полный голод с парентеральным питанием, затем постепенное расширение диеты. Слабительные назначаются для облегчения дефекации и предотвращения натуживания.
• Наблюдение за анастомозом. Особое внимание уделяется состоянию кишечного анастомоза, чтобы исключить возможные осложнения, такие как несостоятельность швов или стеноз (сужение).
• Физическая активность. Более строгое ограничение физической активности в первые недели после операции. Постепенное возвращение к привычной деятельности возможно через 4–8 недель.
• Гигиена и уход. Тщательный уход за промежностью и областью анального отверстия, регулярные перевязки при наличии дренажей.

Полное восстановление и стабилизация функции кишечника могут занять несколько месяцев. Важно строго следовать всем рекомендациям врача и проходить регулярные контрольные обследования для мониторинга результатов и своевременного выявления возможных осложнений.

Сравнение операций Делорма и Альтмейера: выбор методики

Выбор между операцией Делорма и операцией Альтмейера — это индивидуальное решение, которое принимается колопроктологом на основе комплексной оценки состояния пациента. Для наглядности представим сравнительную таблицу основных характеристик этих хирургических вмешательств.

Факторы, влияющие на выбор операции, включают:

• Длина и степень выпадения. При небольшом и умеренном пролапсе чаще предпочтительна операция Делорма. При значительном и полном выпадении с длинной выпадающей кишкой более эффективна операция Альтмейера.
• Возраст и общее состояние пациента. Оба метода подходят для пожилых и ослабленных пациентов, так как они не требуют вскрытия брюшной полости. Однако Делорма, будучи менее травматичной, может быть предпочтительнее при очень тяжёлых сопутствующих заболеваниях.
• Наличие сопутствующей патологии. Например, выраженная атрофия сфинктера или сопутствующий геморрой могут влиять на тактику.
• Предшествующие операции. Если ранее были неудачные попытки лечения, может потребоваться более радикальное вмешательство.
• Опыт хирурга. Выбор методики также может зависеть от опыта и предпочтений оперирующего хирурга в отношении конкретной техники.

Окончательное решение принимается после тщательного обследования и обсуждения с пациентом всех возможных вариантов, рисков и ожидаемых результатов.

Подготовка к хирургическому лечению ректального пролапса

Правильная подготовка к операции является залогом успешного исхода и минимизации рисков осложнений, независимо от выбранного типа вмешательства (Делорма или Альтмейера). Этот этап включает несколько ключевых моментов:

• Комплексное обследование. Пациенту назначают общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, электрокардиограмму (ЭКГ), флюорографию. Может потребоваться консультация терапевта, кардиолога или других специалистов для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний.
• Колоноскопия или ректороманоскопия. Эти исследования необходимы для исключения сопутствующих заболеваний толстой и прямой кишки, таких как полипы, опухоли или воспалительные процессы, которые могут потребовать дополнительного лечения или повлиять на тактику операции.
• Очистка кишечника. За несколько дней до операции назначается специальная диета с низким содержанием клетчатки, а накануне процедуры проводится полное очищение кишечника с помощью слабительных препаратов или клизм. Это необходимо для обеспечения чистоты операционного поля и снижения риска инфекционных осложнений.
• Коррекция сопутствующих заболеваний. Важно компенсировать хронические заболевания, такие как сахарный диабет, гипертония или сердечно-сосудистые патологии, до оптимального уровня.
• Прекращение приёма некоторых медикаментов. По указанию врача может потребоваться временная отмена препаратов, влияющих на свёртываемость крови (например, аспирин, антикоагулянты), за определённый период до операции.
• Обсуждение анестезии. С анестезиологом обсуждаются варианты обезболивания и возможные риски.
• Психологическая подготовка. Важно быть информированным о ходе операции и послеоперационном периоде. Открытое общение с врачом поможет снять тревогу и подготовиться к процедуре.

Тщательное следование всем предписаниям врача на этапе подготовки значительно повышает безопасность и эффективность хирургического вмешательства.

Возможные осложнения и управление рисками

Как любое хирургическое вмешательство, операции Делорма и Альтмейера несут определённые риски развития осложнений. Понимание этих рисков помогает пациентам и врачам быть готовыми к ним и минимизировать их последствия. Общие осложнения для обеих операций включают:

• Кровотечение. Может возникнуть во время или после операции. В большинстве случаев оно незначительное и контролируется, но иногда требует дополнительного вмешательства.
• Инфекция. Риск развития инфекции в области операционного поля существует всегда, несмотря на соблюдение стерильности. Для профилактики обычно назначают антибиотики.
• Болевой синдром. Различной степени выраженности, эффективно купируется анальгетиками.
• Нарушение мочеиспускания. Временные трудности с мочеиспусканием могут возникнуть из-за анестезии или отёка тканей.

Специфические осложнения, связанные с каждой процедурой:

• После операции Делорма.
  • Рецидив ректального пролапса. Хотя операция эффективна, существует вероятность повторного выпадения, особенно если пролапс был значительным или исходная фиксация оказалась недостаточной.
  • Анальный стеноз (сужение). Редко может развиться сужение анального канала, требующее дополнительного лечения.
• После операции Альтмейера.
  • Несостоятельность анастомоза. Наиболее серьёзное осложнение, при котором швы между сшитыми концами кишки расходятся, что может привести к перитониту и требовать экстренного повторного вмешательства.
  • Стеноз анастомоза. Сужение в месте сшивания кишки, что может затруднять дефекацию и требовать расширения или повторной операции.
  • Длительный парез кишечника. Замедление восстановления нормальной перистальтики, что вызывает задержку стула и вздутие.
  • Недержание кала. Может усугубиться или возникнуть вновь, особенно если до операции уже имелась слабость сфинктера.

Управление рисками включает тщательное предоперационное обследование, адекватную хирургическую технику, антибиотикопрофилактику и внимательное послеоперационное наблюдение. Открытое обсуждение всех возможных рисков с врачом до операции помогает пациенту принять информированное решение.

Ожидаемые результаты и качество жизни после операции

Основной целью хирургического лечения ректального пролапса, будь то операция Делорма или Альтмейера, является полное устранение выпадения прямой кишки и улучшение качества жизни пациента. Большинство людей, прошедших эти операции, отмечают значительное облегчение симптомов и возвращение к нормальной повседневной активности. Ожидаемые результаты включают:

• Устранение выпадения. Прекращение пролапса прямой кишки, что снимает основной источник дискомфорта и боли.
• Восстановление функции тазового дна. Улучшение контроля над дефекацией, уменьшение или исчезновение недержания кала и газов.
• Улучшение качества жизни. Снижение болевых ощущений, исчезновение чувства инородного тела, восстановление уверенности в себе и социальной активности.
• Психологический комфорт. Устранение стыда и беспокойства, связанных с заболеванием.

Важно помнить, что полное восстановление функции кишечника и окончательная стабилизация состояния могут занять некоторое время, особенно после более инвазивной операции Альтмейера. Регулярное соблюдение рекомендаций по диете, физической активности и контрольным осмотрам помогает закрепить достигнутый результат и минимизировать риск рецидива ректального пролапса. В большинстве случаев операции Делорма и Альтмейера позволяют значительно улучшить самочувствие и вернуть пациентам комфорт и контроль над своим состоянием.

Список литературы

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Хирургия прямой кишки. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: МИА, 2011. — С. 287-300.
2. Клинические рекомендации "Ректальный пролапс". Ассоциация колопроктологов России, 2021. Доступно на сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации.
3. Sabiston Textbook of Surgery: Expert Consult Premium Edition. 20-е изд. Главный редактор: Courtney M. Townsend Jr. и др. Elsevier, 2017. Глава 51: Rectal Prolapse.
4. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. Под редакцией David E. Beck, J. Marcus Downs, Janice L. Rafferty, Anthony J. Senagore, Steven Wexner. Springer, 2016. Глава 32: Rectal Prolapse.