Аноректальная манометрия: точная оценка силы мышц анального сфинктера

Недержание кала — деликатная проблема, которая значительно снижает качество жизни, лишая человека уверенности и активности. Чтобы эффективно помочь пациенту вернуть контроль, необходимо точно установить причину нарушения. Одним из ключевых диагностических методов в арсенале проктолога является аноректальная манометрия – исследование, позволяющее объективно оценить силу мышц анального сфинктера, функциональное состояние прямой кишки и всей замыкательной системы. Эта процедура помогает выявить скрытые нарушения, которые невозможно обнаружить при обычном осмотре, и является фундаментом для разработки индивидуального и максимально эффективного плана лечения.

Что такое аноректальная манометрия и зачем ее проводят

Аноректальная манометрия (АРМ) – это современный диагностический метод, предназначенный для измерения давления в анальном канале и прямой кишке, а также для оценки координации работы их мышц. Проще говоря, АРМ позволяет врачу "увидеть", насколько хорошо функционируют мышцы, отвечающие за удержание кала и газов, и насколько чувствительна прямая кишка к наполнению.

Цель этого исследования – объективно оценить сократительную способность анальных сфинктеров, выявить нарушения чувствительности прямой кишки и скоординированности рефлексов, играющих важнейшую роль в процессе дефекации и континенции (удержания кала). Аноректальная манометрия незаменима при диагностике причин недержания кала, хронических запоров, а также перед и после хирургических вмешательств на прямой кишке и анальном канале.

Как работает аноректальная манометрия: принцип исследования

Принцип работы аноректальной манометрии основан на измерении изменений давления внутри анального канала и прямой кишки с помощью специального катетера с чувствительными датчиками. Катетер вводится в прямую кишку и постепенно извлекается, фиксируя показатели давления в разных точках.

В ходе аноректальной манометрии оцениваются несколько ключевых параметров:

• Давление покоя анального сфинктера: измеряет постоянный тонус внутреннего анального сфинктера, который не зависит от воли человека и обеспечивает основное удержание содержимого.
• Давление при произвольном сокращении (сжатии): показывает силу и выносливость наружного анального сфинктера, который контролируется сознательно и позволяет дополнительно усиливать удержание.
• Рефлекс ингибиции внутреннего анального сфинктера (РИВАС): этот рефлекс является ключевым для нормальной дефекации. При растяжении прямой кишки (например, калом или газами) внутренний сфинктер расслабляется, а наружный сфинктер сокращается, предотвращая непроизвольное выделение. АРМ позволяет оценить его наличие и характеристики.
• Чувствительность прямой кишки и порог объема: оценивается, при каком объеме в прямой кишке возникают позывы к дефекации, ощущение наполнения и дискомфорт. Это важно для понимания функционального состояния прямой кишки.

Комплексная оценка этих показателей позволяет врачу получить полную картину работы аноректальной области и выявить конкретные функциональные нарушения, приводящие к недержанию кала или другим проблемам.

Показания к аноректальной манометрии: когда необходима диагностика

Аноректальная манометрия является ценным диагностическим инструментом, который назначается при наличии определенных симптомов и состояний. Это исследование позволяет получить объективные данные о состоянии замыкательного аппарата прямой кишки и функции тазового дна.

Основные показания для проведения аноректальной манометрии включают:

• Недержание кала (фекальная инконтиненция): АРМ помогает определить причину недержания, будь то слабость анальных сфинктеров, нарушение чувствительности прямой кишки, повреждение нервов или несогласованность в работе мышц.
• Хронические запоры: в некоторых случаях запоры могут быть вызваны нарушениями функции тазового дна (диссинергия дефекации), когда мышцы не расслабляются должным образом во время стула. Аноректальная манометрия позволяет выявить такие нарушения.
• Дооперационная и послеоперационная оценка: перед операциями на прямой кишке или анальном канале (например, при геморрое, свищах, трещинах) АРМ помогает оценить исходную функцию сфинктеров. После операции исследование позволяет оценить эффективность лечения и выявить возможные осложнения, связанные с повреждением нервов или мышц.
• Подозрение на повреждение анальных сфинктеров: после травм, родов, а также при некоторых неврологических заболеваниях, которые могут влиять на нервно-мышечную регуляцию аноректальной области.
• Оценка результатов консервативного лечения: например, после проведения биофидбэк-терапии (биологической обратной связи) для укрепления мышц тазового дна.

Важно помнить, что аноректальная манометрия является частью комплексного обследования, и решение о её проведении принимает врач-проктолог на основе клинической картины и других диагностических данных.

Подготовка к аноректальной манометрии: ключевые шаги для точного результата

Правильная подготовка к аноректальной манометрии играет критически важную роль для получения максимально точных и достоверных результатов исследования. Ошибки в подготовке могут исказить данные и затруднить правильную диагностику.

Вот основные рекомендации по подготовке к АРМ:

1. Очищение кишечника: Это самый важный этап. Кишечник должен быть чистым, чтобы не создавать препятствий для введения катетера и не влиять на показания давления. Обычно рекомендуется использование очистительных клизм или микроклизм за несколько часов до процедуры. В некоторых случаях врач может рекомендовать мягкий слабительный препарат.
2. Диета: За 1-2 дня до исследования следует исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, свежие фрукты и овощи, газированные напитки, черный хлеб). Предпочтение отдается легкоусвояемой пище: отварному мясу, рыбе, бульонам, белому хлебу.
3. Ограничение приема пищи и жидкости: В день исследования обычно рекомендуется воздержаться от приема пищи за 4-6 часов до процедуры. Пить разрешается только чистую негазированную воду в умеренных количествах.
4. Прием медикаментов: Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарствах. Некоторые препараты, особенно влияющие на моторику кишечника или тонус мышц, могут быть временно отменены или скорректированы по согласованию с лечащим врачом. Ни в коем случае не отменяйте лекарства самостоятельно.
5. Психологический настрой: Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт или болезненность. Важно понимать, что аноректальная манометрия является безопасной и, как правило, безболезненной процедурой. Возможно лишь ощущение легкого давления или позыва к дефекации. Расслабленное состояние пациента способствует получению более точных данных.

Всегда следуйте индивидуальным инструкциям вашего врача, так как они могут незначительно отличаться в зависимости от вашей клинической ситуации.

Как проходит аноректальная манометрия: описание процедуры

Понимание того, как будет проходить аноректальная манометрия, поможет вам чувствовать себя увереннее и спокойнее во время исследования. Сама процедура занимает относительно немного времени и проводится в условиях специализированного кабинета.

Этапы проведения АРМ:

1. Положение пациента: Обычно пациент располагается на левом боку с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу. Это положение обеспечивает максимальный комфорт и доступность для исследования.
2. Введение катетера: Врач аккуратно вводит тонкий, мягкий катетер с датчиками давления в прямую кишку через анальное отверстие. Катетер покрыт специальным гелем для облегчения введения и минимизации дискомфорта. Размеры катетера позволяют пройти его без болевых ощущений.
3. Измерение давления покоя: Катетер устанавливается таким образом, чтобы датчики располагались на уровне внутреннего и наружного анальных сфинктеров. В течение нескольких минут регистрируется базальное давление в состоянии покоя, что отражает тонус внутреннего сфинктера.
4. Измерение давления при произвольном сокращении: Пациента просят несколько раз максимально сжать мышцы анального сфинктера, как будто он пытается удержать газы или стул. В этот момент регистрируется сила и продолжительность сокращения наружного сфинктера.
5. Оценка чувствительности прямой кишки и рефлексов: С помощью специального баллончика, расположенного на конце катетера, в прямую кишку постепенно вводят воздух. Пациент сообщает о первом ощущении наполнения, о позыве к дефекации и о появлении дискомфорта. Также регистрируется рефлекторное расслабление внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение прямой кишки (рефлекс ингибиции внутреннего анального сфинктера).
6. Потужный тест (имитация дефекации): В некоторых случаях пациента просят сымитировать акт дефекации, чтобы оценить координацию мышц брюшного пресса и тазового дна.

Вся процедура аноректальной манометрии обычно занимает от 20 до 40 минут. После ее завершения катетер аккуратно извлекается. Непосредственно после исследования пациент может вернуться к своей обычной деятельности. Результаты обычно готовятся в течение нескольких дней и требуют квалифицированной интерпретации специалистом.

Что означают результаты аноректальной манометрии: норма и отклонения

Расшифровка результатов аноректальной манометрии – это сложный процесс, который требует глубоких знаний анатомии и физиологии аноректальной области, а также клинического опыта врача-проктолога. Сами по себе цифры не дают полной картины; их всегда рассматривают в контексте симптомов пациента и данных других исследований.

Основные параметры, оцениваемые при АРМ, и их значение:

• Давление покоя (тонус внутреннего анального сфинктера):
  • Норма: Обычно составляет от 40 до 80 мм рт. ст.
  • Отклонения: Снижение этого показателя может указывать на слабость внутреннего сфинктера, что является частой причиной недержания кала, особенно для жидкого стула и газов. Повышение может быть признаком спазма или диссинергии.
• Давление при произвольном сокращении (сила наружного анального сфинктера):
  • Норма: Значительно выше давления покоя, обычно в 2-3 раза.
  • Отклонения: Низкие значения свидетельствуют о слабости наружного сфинктера, что приводит к недержанию при физической нагрузке, кашле, смехе или при больших объемах каловых масс.
• Длина функционального анального канала:
  • Норма: Обычно 2-4 см.
  • Отклонения: Укорочение может снижать эффективность сфинктерного аппарата.
• Чувствительность прямой кишки:
  • Норма: Первый позыв к дефекации обычно возникает при объеме 20-60 мл.
  • Отклонения: Сниженная чувствительность (нужен большой объем для ощущения позыва) может быть причиной запоров, а повышенная чувствительность (позыв при малом объеме) – причиной частых позывов или императивных позывов к дефекации.
• Рефлекс ингибиции внутреннего анального сфинктера (РИВАС):
  • Норма: Должен присутствовать – внутренний сфинктер расслабляется при растяжении прямой кишки.
  • Отклонения: Отсутствие РИВАС может указывать на нарушение нервной регуляции или быть признаком болезни Гиршпрунга у детей. Неполное или замедленное расслабление также может быть патологией.

Ниже представлена обобщенная таблица нормативных значений, однако следует помнить, что они могут варьироваться в зависимости от аппаратуры и индивидуальных особенностей пациента.

По результатам аноректальной манометрии врач определяет характер нарушения и разрабатывает тактику лечения, которая может включать медикаментозную терапию, физиотерапию (например, биофидбэк), изменение образа жизни или, при необходимости, хирургическое вмешательство.

Преимущества и безопасность аноректальной манометрии

Аноректальная манометрия является одним из наиболее безопасных и информативных методов исследования функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки. Её преимущества делают АРМ незаменимым инструментом в диагностике ряда проктологических заболеваний.

Основные преимущества аноректальной манометрии:

• Высокая информативность: АРМ дает объективные, количественные данные о функции мышц анального сфинктера и чувствительности прямой кишки, что невозможно получить при обычных методах обследования.
• Минимальная инвазивность: Процедура не предполагает хирургического вмешательства, разрезов или инъекций. Введение тонкого катетера не наносит вреда тканям.
• Безопасность: АРМ считается безопасной процедурой с очень низким риском осложнений. Возможны лишь легкие дискомфортные ощущения, которые быстро проходят.
• Объективная оценка: В отличие от субъективных жалоб пациента, аноректальная манометрия предоставляет объективные показатели давления, что позволяет точно поставить диагноз и отслеживать динамику лечения.
• Целенаправленное лечение: Точное понимание природы нарушения функции тазового дна позволяет врачу подобрать наиболее эффективные методы лечения, будь то тренировки мышц, медикаменты или хирургия.

Несмотря на свою безопасность, аноректальная манометрия имеет крайне мало абсолютных противопоказаний, к которым относятся острые воспалительные заболевания анального канала и прямой кишки (например, обострение геморроя, тромбоз геморроидальных узлов, анальные трещины в стадии обострения с выраженным болевым синдромом), а также недавние операции на аноректальной области. В этих случаях процедура откладывается до устранения острых состояний. Аноректальная манометрия – это надежный и проверенный метод, который помогает врачам и пациентам находить решения для таких сложных проблем, как недержание кала, значительно улучшая качество жизни.

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. — М.: Литтерра, 2019.
2. Рао С.С. Нарушения функции толстой кишки, аноректальной области и тазового дна. В кн.: Диагностика и лечение желудочно-кишечных заболеваний: практическое руководство / под ред. Лоуренса С. Фридмана. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Бхаруча А.Э., Рао С.С. Аноректальная физиология и патофизиология. В кн.: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слесинджера и Фордтрана: Патофизиология/Диагностика/Лечение / под ред. Фельдмана М., Фридмана Л.С., Брандта Л.Дж. — 11-е изд. — Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2021.
4. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA). Клинические практические рекомендации по медикаментозному лечению недержания кала. Gastroenterology. 2021;160(1):153-162.