Стриктура прямой кишки при болезни Крона и колите: особая тактика лечения

Стриктура прямой кишки при болезни Крона (БК) или язвенном колите (ЯК) — это одно из серьезных осложнений, которое представляет собой патологическое сужение просвета кишки. В отличие от стриктур, вызванных другими причинами (например, опухолью или рубцами после операции), сужение при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) требует особого, комплексного подхода. Главная задача лечения — не просто механически расширить суженный участок, а в первую очередь подавить хроническое воспаление, которое и является первопричиной проблемы. Правильно подобранная тактика позволяет не только восстановить проходимость кишечника, но и достичь стойкой ремиссии основного заболевания, предотвратив рецидивы.

Почему возникает сужение прямой кишки при воспалительных заболеваниях кишечника

В основе формирования стриктуры при ВЗК лежит хронический воспалительный процесс. Понимание этого механизма — ключ к выбору правильного лечения. Воспаление, характерное для болезни Крона и язвенного колита, повреждает слизистую оболочку прямой кишки, приводя к образованию язв. В процессе заживления этих язв организм формирует не эластичную здоровую ткань, а плотную рубцовую, или фиброзную, ткань. Этот процесс называется фиброзом.

При каждом обострении воспалительных заболеваний кишечника этот цикл повторяется: новое повреждение ведет к новому рубцеванию. Со временем количество рубцовой ткани накапливается, стенка кишки утолщается, теряет свою эластичность, и ее просвет постепенно сужается. При болезни Крона процесс усугубляется тем, что воспаление затрагивает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление), что приводит к более выраженному и быстрому формированию стриктур по сравнению с язвенным колитом, при котором поражается преимущественно слизистая оболочка.

Ключевое отличие: воспалительная или фиброзная стриктура

Определение доминирующего компонента стриктуры — воспалительного или фиброзного (рубцового) — является краеугольным камнем в планировании лечения. От этого зависит, будет ли эффективна медикаментозная терапия или потребуется эндоскопическое либо хирургическое вмешательство. Чаще всего стриктуры при ВЗК носят смешанный характер, но один из компонентов преобладает.

Чтобы лучше понять различия между этими двумя типами, рассмотрим их основные характеристики в таблице.

Таким образом, если сужение вызвано преимущественно отеком на фоне активного воспаления, основной упор делается на мощную противовоспалительную терапию. Если же преобладает уже сформировавшийся рубец, лекарства не смогут его убрать, и потребуется механическое воздействие.

Диагностика: как врач определяет тип и тактику лечения стриктуры

Для выбора оптимальной тактики лечения необходима тщательная диагностика, которая позволяет оценить протяженность стриктуры, степень сужения, а главное — активность воспалительного процесса и выраженность фиброза. Это комплексное обследование, которое помогает отличить стриктуру при болезни Крона от других состояний и спланировать дальнейшие шаги.

• Эндоскопическое исследование (колоноскопия, ректороманоскопия). Это основной метод диагностики. Врач с помощью гибкого эндоскопа осматривает прямую кишку изнутри, оценивает состояние слизистой оболочки, степень сужения и его эластичность. Во время процедуры обязательно берется биопсия — небольшой фрагмент ткани для гистологического исследования. Это позволяет подтвердить активность воспаления и, что крайне важно, исключить злокачественные процессы, которые могут маскироваться под стриктуру.
• Методы визуализации (МРТ, КТ малого таза с контрастированием). Эти исследования позволяют оценить то, что не видно при эндоскопии: толщину стенки кишки, протяженность сужения, а также состояние окружающих тканей. Магнитно-резонансная томография особенно информативна для выявления осложнений, характерных для БК, таких как свищи (патологические ходы) или абсцессы (гнойники) рядом со стриктурой. Наличие таких осложнений является противопоказанием для эндоскопического расширения.

Консервативная терапия: первый и главный шаг в борьбе с воспалением

При наличии активного воспалительного компонента лечение стриктуры прямой кишки всегда начинается с назначения или усиления медикаментозной терапии. Цель — подавить воспаление, уменьшить отек стенки кишки и тем самым расширить ее просвет. Это основа лечения стриктур при воспалительных заболеваниях кишечника.

В арсенале врачей есть несколько групп препаратов:

• Системные кортикостероиды. Назначаются для быстрого снятия сильного воспаления в период обострения.
• Иммуносупрессоры. Препараты, подавляющие активность иммунной системы, которая атакует собственный кишечник. Они помогают достичь и поддерживать ремиссию.
• Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Современная и наиболее эффективная группа лекарств, которые точечно блокируют ключевые молекулы воспалительного процесса. Их назначение часто позволяет добиться значительного улучшения и избежать операции.
• Местная терапия. Применение свечей, пен и микроклизм с противовоспалительными компонентами помогает доставить лекарство непосредственно к пораженному участку в прямой кишке.

Успешная консервативная терапия может полностью устранить симптомы непроходимости, если стриктура была преимущественно воспалительной. Если же после стихания воспаления сохраняется значительное сужение за счет фиброза, переходят к следующему этапу лечения.

Эндоскопические методы: когда необходимо механическое расширение

Эндоскопическая баллонная дилатация — это малоинвазивная процедура, которая является методом выбора для лечения коротких (до 4–5 см), доступных для эндоскопа фиброзных стриктур без признаков острого воспаления или осложнений. Процедура проводится во время колоноскопии, как правило, под внутривенной седацией (медикаментозным сном), что делает ее безболезненной для пациента.

Суть метода заключается во введении через эндоскоп специального сдутого баллона в область сужения. Затем баллон медленно раздувается под контролем давления, бережно растягивая рубцовую ткань и увеличивая просвет кишки. Важно понимать, что для достижения стойкого эффекта может потребоваться несколько сеансов дилатации. Основные риски процедуры — перфорация (прободение) стенки кишки и кровотечение, однако при выполнении опытным специалистом они минимальны.

Хирургическое лечение: когда операция становится необходимостью

Операция рассматривается в тех случаях, когда консервативная и эндоскопическая терапия неэффективны или невозможны. Хирургическое лечение — это не признак поражения в борьбе с болезнью, а рациональный шаг для восстановления качества жизни и предотвращения опасных осложнений.

Показания к операции могут быть следующими:

• Отсутствие эффекта от многократных баллонных дилатаций.
• Протяженные стриктуры (более 5 см), которые технически сложно или опасно расширять эндоскопически.
• Наличие осложнений (свищи, абсцессы) в области стриктуры.
• Полная кишечная непроходимость.
• Подозрение на злокачественную опухоль в зоне сужения.

Современная хирургия при болезни Крона и колите стремится к органосохраняющим операциям. Вместо удаления участка кишки (резекции) часто выполняется стриктуропластика — операция, при которой кишка рассекается вдоль сужения и затем сшивается поперек, что позволяет расширить просвет без укорочения кишечника. Резекция прямой кишки проводится при невозможности выполнения стриктуропластики. Многих пациентов пугает перспектива формирования стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку). Важно знать, что во многих случаях стома является временной мерой, необходимой для безопасного заживления анастомоза (места соединения кишок).

Прогноз и профилактика рецидивов: как контролировать ситуацию после лечения

Успешное лечение стриктуры прямой кишки — это только начало пути. Поскольку первопричиной является хроническое воспалительное заболевание кишечника, всегда существует риск рецидива. Главная стратегия профилактики — это достижение и поддержание стойкой ремиссии основного заболевания.

Ключевым фактором является строгое соблюдение всех рекомендаций гастроэнтеролога и проктолога. Это включает в себя регулярный прием поддерживающей терапии, даже при хорошем самочувствии. Прерывание лечения — одна из главных причин обострений и повторного формирования стриктур. Также необходимы регулярные контрольные осмотры и эндоскопические исследования, чтобы вовремя заметить признаки рецидива и скорректировать терапию, не дожидаясь развития серьезных симптомов.

Список литературы

1. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона // Колопроктология. — 2017. — № 2(60). — С. 7–29.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита // Колопроктология. — 2017. — № 1(59). — С. 6–30.
3. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. — М.: МИА, 2006. — 432 с.
4. Torres J., Bonovas S., Doherty G., et al. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn's Disease: Medical Treatment // Journal of Crohn's and Colitis. — 2020. — Vol. 14, Issue 1. — P. 4–22.
5. Fenech F. F., Chadha A. K. (Eds.). Inflammatory Bowel Disease. — IntechOpen, 2018.