Причины сужения прямой кишки: от травм до последствий лучевой терапии

Причины сужения прямой кишки и анального канала (также известного как стриктура или стеноз) крайне разнообразны, но в их основе практически всегда лежит один и тот же процесс — формирование рубцовой ткани. Эта ткань, в отличие от здоровой слизистой оболочки, неэластична и со временем стягивает просвет кишки, затрудняя прохождение каловых масс. Понимание первопричины этого состояния является ключевым шагом на пути к правильной диагностике и последующему лечению. Сужение не возникает само по себе; это всегда следствие перенесенных заболеваний, медицинских вмешательств или травм. Основные группы причин включают послеоперационные изменения, хронические воспалительные процессы, последствия лучевой терапии, травматические повреждения и, в редких случаях, врожденные аномалии.

Врожденные и приобретенные стриктуры: в чем разница

Все стриктуры прямой кишки и анального канала делятся на две большие группы: врожденные и приобретенные. Это разделение имеет принципиальное значение, так как указывает на время и механизм возникновения проблемы.

Врожденное сужение — это редкая патология, которая формируется еще на этапе внутриутробного развития плода. Причиной служат аномалии формирования конечных отделов пищеварительного тракта. Такие стенозы обычно диагностируются в первые дни или месяцы жизни ребенка из-за выраженных трудностей с опорожнением кишечника. Их лечение требует специализированного, часто хирургического, подхода в условиях детского стационара.

Приобретенное сужение — это наиболее распространенный тип стриктур, который развивается в течение жизни под воздействием различных повреждающих факторов. Именно эта группа причин представляет наибольший интерес для взрослых пациентов. Приобретенные стриктуры являются результатом заживления тканей через рубцевание после какого-либо повреждения.

Последствия хирургических вмешательств как ведущая причина сужения

Формирование рубцовой стриктуры является одним из наиболее частых осложнений после операций в аноректальной области. Важно понимать, что образование рубца — это естественная часть процесса заживления любой раны. Однако в некоторых случаях этот процесс становится избыточным, что и приводит к сужению просвета кишки.

Ниже перечислены операции, после которых риск развития стриктуры анального канала наиболее высок:

• Геморроидэктомия. Особенно после иссечения геморроидальных узлов по Миллигану-Моргану или других техник, предполагающих удаление значительных участков слизистой оболочки. Чем больше объем удаленной ткани, тем обширнее раневая поверхность и, соответственно, тем выше риск избыточного рубцевания.
• Иссечение анальных трещин. При хирургическом лечении хронической трещины также удаляется участок рубцово-измененных тканей, что запускает процесс заживления с формированием нового рубца.
• Вскрытие и дренирование парапроктита, иссечение свищей прямой кишки. Сложные и глубокие свищи требуют значительных разрезов и иссечения тканей, что создает условия для последующего стеноза.
• Операции по поводу удаления опухолей. Резекция новообразований прямой кишки, особенно циркулярная, часто сопровождается наложением анастомоза (соединения) между участками кишки. Рубцевание в зоне этого шва — классическая причина развития стриктуры.

Механизм здесь прост: на месте раны организм формирует соединительную ткань (рубец). Эта ткань лишена эластичности, присущей здоровой стенке кишки. Со временем рубец уплотняется и сокращается в размерах, стягивая стенки кишки и уменьшая ее просвет.

Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона и язвенный колит

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) являются второй по частоте причиной формирования стриктур. Постоянное воспаление в стенке кишки действует как хроническая травма, приводя к необратимым изменениям в ее структуре.

Болезнь Крона. Это заболевание характеризуется трансмуральным воспалением, то есть оно затрагивает всю толщу кишечной стенки. Хронический воспалительный процесс запускает фиброз — избыточное образование плотной соединительной ткани. В результате стенка кишки утолщается, теряет эластичность, а ее просвет сужается. Стриктуры при болезни Крона могут быть короткими или протяженными и являются одним из типичных проявлений болезни.

Язвенный колит (ЯК). При ЯК воспаление обычно поверхностное и затрагивает только слизистую оболочку. Поэтому стриктуры при язвенном колите встречаются реже, чем при болезни Крона. Однако при длительном и тяжелом течении заболевания воспаление может приводить к мышечной гипертрофии и фиброзу, что также вызывает сужение прямой кишки.

Лучевая терапия: отсроченные эффекты лечения онкологии

Лучевая терапия является важным компонентом лечения злокачественных новообразований органов малого таза (предстательной железы, мочевого пузыря, матки и ее шейки, а также самой прямой кишки). Однако ионизирующее излучение повреждает не только раковые, но и здоровые клетки, в том числе клетки стенки прямой кишки.

Механизм развития постлучевой стриктуры сложен и растянут во времени. Сначала развивается лучевой проктит — воспаление прямой кишки. Позже, спустя месяцы или даже годы после окончания лечения, развиваются отсроченные последствия. К ним относятся:

• Облитерирующий эндартериит. Повреждение мелких кровеносных сосудов, питающих стенку кишки. Это приводит к хронической ишемии (недостатку кровоснабжения).
• Прогрессирующий фиброз. В условиях недостатка кислорода и питательных веществ нормальные ткани замещаются грубой соединительной тканью.

В результате этих процессов стенка кишки становится бледной, плотной, хрупкой и теряет эластичность, что приводит к формированию протяженного и ригидного (жесткого) сужения.

Травмы и инородные тела в прямой кишке

Прямое травматическое повреждение аноректальной области также может стать причиной рубцового стеноза. Любая глубокая рана, затрагивающая мышечные слои, заживает с образованием рубца, который может сузить просвет канала.

К таким причинам относятся:

• Бытовые и производственные травмы. Например, падение на острый предмет.
• Осложнения медицинских манипуляций. Редкие, но возможные повреждения стенки кишки во время колоноскопии, ректороманоскопии или установки клизмы.
• Попадание инородных тел. Предметы, введенные в прямую кишку, могут вызвать пролежни, некроз и глубокие раны, которые впоследствии рубцуются.
• Родовые травмы. Разрывы промежности III–IV степени, затрагивающие анальный сфинктер и стенку прямой кишки, могут приводить к формированию стриктур после их ушивания.

Инфекционные и другие редкие причины анальной стриктуры

Существует ряд более редких состояний, которые также могут привести к сужению прямой кишки. Хотя они встречаются нечасто, их необходимо учитывать при диагностическом поиске.

• Специфические инфекции. Некоторые заболевания, такие как венерическая лимфогранулема, туберкулез, актиномикоз, могут вызывать хроническое воспаление и рубцевание в стенке кишки.
• Эндометриоз. При этом заболевании ткань, подобная эндометрию, разрастается за пределами матки, в том числе на стенке прямой кишки. Эти очаги могут вызывать воспаление, фиброз и сдавление кишки извне.
• Ишемический проктит. Нарушение кровоснабжения прямой кишки из-за атеросклероза или тромбоза сосудов может привести к некрозу участка стенки и его последующему рубцеванию.

Как отличить стриктуру от опухоли

Симптомы стриктуры (затруднение дефекации, лентовидный стул, чувство неполного опорожнения) могут напоминать проявления злокачественной опухоли прямой кишки. Этот факт вызывает у пациентов наибольшую тревогу. Крайне важно понимать, что самостоятельно отличить одно от другого невозможно.

Ключевое различие заключается в природе ткани: стриктура — это доброкачественная рубцовая ткань, а опухоль — это патологическое разрастание атипичных клеток. Окончательный диагноз может поставить только врач-проктолог или эндоскопист после проведения обследования. Обычно оно включает пальцевое исследование, аноскопию, ректороманоскопию или колоноскопию. Во время эндоскопии врач может визуально оценить характер сужения и, что самое главное, взять биопсию — небольшой фрагмент ткани для гистологического исследования. Только анализ ткани под микроскопом позволяет достоверно подтвердить или исключить онкологический процесс.

Факторы, повышающие риск развития рубцового сужения

Не у всех пациентов с перечисленными состояниями развивается клинически значимая стриктура. Существуют факторы, которые повышают вероятность ее формирования. Для наглядности они представлены в таблице.

Таким образом, сужение прямой кишки и анального канала — это многофакторная проблема, в основе которой лежит процесс рубцевания. Определение точной причины является первым и самым важным шагом для выбора правильной тактики дальнейших действий, будь то консервативная терапия или хирургическая коррекция.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Крона». Разработчик: Ассоциация колопроктологов России. — 2020.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2010. — 200 с.
3. Corman M.L. Corman's Colon and Rectal Surgery. — 6-е изд. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013. — 1648 с.
4. Magro F., Gionchetti P., Eliakim R., et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders // Journal of Crohn's and Colitis. — 2017. — Т. 11, № 6. — С. 649–670.
5. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей. — М.: ГНЦ проктологии, 1994. — 432 с.