Нужна ли стома после операции при эндометриозе прямой кишки: оценка рисков

Вопрос о необходимости формирования стомы после операции при эндометриозе прямой кишки вызывает обоснованную тревогу у многих пациентов. Важно понимать, что наложение кишечной стомы не является рутинной частью такого хирургического вмешательства. Это превентивная, то есть защитная, мера, к которой прибегают в определенных клинических ситуациях для минимизации риска тяжелых послеоперационных осложнений. Решение о ее формировании всегда взвешенное и основывается на совокупности факторов, связанных как со сложностью самой операции, так и с индивидуальными особенностями здоровья пациента. Главная цель такой процедуры — обеспечить безопасность пациента и создать оптимальные условия для заживления кишечника.

Что такое кишечная стома и почему ее формируют

Кишечная стома — это искусственно созданное хирургическим путем отверстие, которое соединяет просвет кишки с поверхностью кожи на передней брюшной стенке. Через это отверстие (стому) кишечное содержимое выводится наружу в специальный мешок-калоприемник. При операциях по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки хирург удаляет участок кишки, пораженный эндометриоидными очагами. После этого необходимо восстановить непрерывность кишечной трубки, сшив ее концы. Место этого шва называется анастомозом.

Именно для защиты этого анастомоза и может потребоваться временная стома. Анастомоз в нижних отделах прямой кишки заживает в сложных условиях и подвержен риску несостоятельности, то есть расхождения швов. Если это произойдет, каловое содержимое может попасть в брюшную полость и вызвать перитонит — жизнеугрожающее воспаление брюшины. Превентивная стома временно «выключает» этот отдел кишки из процесса пищеварения. Она отводит каловые массы выше места анастомоза, позволяя ему спокойно зажить без раздражения и нагрузки.

Факторы, влияющие на решение о формировании превентивной стомы

Решение о выведении защитной стомы принимается хирургом на основании оценки рисков несостоятельности анастомоза. Не существует единого правила, и каждый случай рассматривается индивидуально. Однако есть ряд факторов, которые могут склонить хирурга к такому решению для обеспечения максимальной безопасности пациента.

Ниже представлена таблица с основными факторами риска и объяснением, почему они важны.

Виды стом при операциях на прямой кишке

Важно понимать, что если стома и формируется при лечении эндометриоза, то в подавляющем большинстве случаев она является временной. Ее задача — выполнить свою защитную функцию и быть устраненной после полного заживления анастомоза. В зависимости от того, какой отдел кишечника выводится на брюшную стенку, различают два основных типа стом.

• Илеостома. Это наиболее частый вид превентивной стомы в данной ситуации. На живот выводится петля тонкой кишки (подвздошной кишки). Преимущество илеостомы в том, что содержимое тонкой кишки более жидкое и менее агрессивное, а ее закрытие в будущем технически проще и безопаснее.
• Колостома. В этом случае на брюшную стенку выводится петля толстой кишки (ободочной кишки). К формированию превентивной колостомы прибегают реже.

Тип стомы определяет хирург во время операции, исходя из анатомических особенностей и конкретной клинической ситуации.

Нужен очный осмотр?

Найдите лучшего проктолога в вашем городе по рейтингу и отзывам.

Найти проктолога рядом

Партнер сервиса:

Реальные отзывы Актуальные цены

Жизнь с временной стомой и последующее закрытие

Период жизни с временной стомой, безусловно, требует адаптации. Пациента и его близких обучают правилам ухода за стомой и использованию калоприемников еще в больнице. Современные системы ухода за стомой герметичны, незаметны под одеждой и не пропускают запах, что позволяет вести активный образ жизни, работать, путешествовать и заниматься спортом. Этот период воспринимается легче, когда есть четкое понимание, что он конечен.

Закрытие стомы (реконструктивно-восстановительная операция) обычно планируется через 2–6 месяцев после первой операции. Перед этим обязательно проводится обследование, чтобы убедиться в полном заживлении и герметичности анастомоза прямой кишки. Сама операция по закрытию стомы является значительно менее травматичной и объемной, чем основное вмешательство. Она заключается в том, что петля кишки отсоединяется от кожи, ушивается и погружается обратно в брюшную полость. После этого восстанавливается нормальный пассаж каловых масс по кишечнику.

Возможные риски и осложнения, связанные со стомой

Несмотря на то что формирование стомы является мерой профилактики более грозных осложнений, сама стома не лишена потенциальных рисков. Важно знать о них, чтобы понимать, почему врачи прибегают к этому шагу только при наличии веских оснований. К возможным осложнениям относятся кожные проблемы вокруг стомы (дерматит), сужение или выпадение стомы, а также обезвоживание и электролитные нарушения (особенно при илеостоме). Кроме того, операция по закрытию стомы также несет в себе определенные хирургические риски, хотя и значительно меньшие, чем основная операция.

Как принимается решение о необходимости стомирования

Решение о возможном формировании стомы — это часть предоперационного планирования и обсуждения между хирургом и пациентом. В идеальной ситуации хирург заранее оценивает все риски и обсуждает с пациентом вероятность такого исхода. Пациент должен дать информированное согласие, в котором прописана и такая возможность. Однако окончательное решение часто принимается интраоперационно, то есть непосредственно во время хирургического вмешательства. Именно в этот момент хирург может в полной мере оценить состояние тканей, надежность сформированного анастомоза и принять решение, которое будет наиболее безопасным для пациента в долгосрочной перспективе.

Список литературы

1. Эндометриоз. Клинические рекомендации РФ. Министерство здравоохранения Российской Федерации. – 2021.
2. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии: Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 432 с.
3. Адамян Л.В., ред. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. – М.: Видар-М, 2013. – 88 с.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И., ред. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 832 с.
5. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Management of women with endometriosis. – 2022.
6. Steele S.R., Hull T.L., Read T.E., et al., eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. – 3rd ed. – Springer, 2016. – 1251 p.