Показания к формированию илеостомы: когда операция необходима

Формирование илеостомы — это серьезное хирургическое вмешательство, которое становится необходимым при определенных состояниях и заболеваниях тонкого кишечника, когда другие методы лечения оказываются неэффективными или невозможными. Илеостома, или ИС, представляет собой выведенный наружу участок тонкой кишки (подвздошной кишки), через который содержимое кишечника выводится в специальный мешок, прикрепленный к передней брюшной стенке. Цель этой операции — либо спасти жизнь пациента в экстренных случаях, либо значительно улучшить его качество жизни, когда нормальное функционирование кишечника нарушено. Понимание показаний к формированию илеостомы критически важно для пациентов и их близких, чтобы осознанно принимать решения в сложной жизненной ситуации.

Что такое илеостома и её роль в лечении заболеваний кишечника

Илеостома — это хирургически созданное отверстие, или стома, на брюшной стенке, через которое выводится конечный отдел тонкой кишки (подвздошная кишка). Основная задача илеостомы — обеспечить отведение кишечного содержимого в стомный мешок, минуя при этом толстую кишку и прямую кишку. Это может быть необходимо по ряду причин, включая серьезные заболевания, травмы или как временная мера для защиты заживающего участка кишечника. Илеостомы могут быть временными, когда их формируют на определенный срок с последующим восстановлением непрерывности кишечника, или постоянными, если восстановление естественного пути невозможно. Роль ИС заключается в обеспечении жизненно важных функций пищеварительной системы, когда естественный путь эвакуации содержимого кишечника нарушен или представляет угрозу для здоровья и жизни пациента.

Экстренные показания к формированию илеостомы: когда счет идет на часы

В ряде случаев илеостома требуется незамедлительно для спасения жизни пациента. Экстренные показания к формированию илеостомы возникают при состояниях, угрожающих жизни, требующих немедленного хирургического вмешательства. Без своевременной операции эти состояния могут привести к сепсису, полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Перфорация кишечника

Перфорация кишечника, или образование сквозного отверстия в его стенке, является одним из наиболее опасных экстренных состояний. Содержимое кишечника, попадая в брюшную полость, вызывает острый перитонит — тяжелое воспаление брюшины. ИС в этом случае позволяет отвести инфицированное содержимое, предотвращая дальнейшее распространение инфекции и давая возможность поврежденному участку зажить.

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость возникает, когда прохождение содержимого по кишечнику полностью или частично блокируется. Это может быть вызвано опухолями, спайками, заворотом кишки или другими причинами. При невозможности устранить непроходимость другими методами, или когда толстая кишка сильно расширена и повреждена, формирование илеостомы позволяет разгрузить кишечник, предотвратить его разрыв и снять угрозу перфорации.

Массивное кишечное кровотечение

Массивное кишечное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии или эндоскопическому контролю, может быть показанием к экстренной операции. В таких ситуациях илеостома может быть сформирована для быстрого доступа к источнику кровотечения, его остановки и стабилизации состояния пациента, а также для защиты участков кишечника после удаления пораженного фрагмента.

Токсический мегаколон

Токсический мегаколон — это тяжелое, угрожающее жизни осложнение некоторых воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит. Оно характеризуется острым расширением толстой кишки, сопровождающимся системной интоксикацией. Если медикаментозное лечение не приносит результатов, формирование илеостомы становится необходимым для декомпрессии (снижения давления) кишечника и удаления воспаленных тканей, чтобы предотвратить перфорацию и сепсис.

Плановые показания к илеостоме: когда другие методы исчерпаны

Помимо экстренных ситуаций, существует ряд хронических состояний, при которых формирование илеостомы планируется заранее, после тщательной оценки всех возможных вариантов лечения. Плановые показания к илеостоме обычно возникают, когда консервативное лечение или менее инвазивные хирургические методы оказываются неэффективными или когда илеостома необходима для достижения оптимального результата после более сложной операции.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК)

Хронические воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона и язвенный колит, являются одними из наиболее частых причин для формирования илеостомы. Когда воспаление не поддается медикаментозному контролю, развиваются осложнения (стриктуры, свищи, абсцессы, дисплазия), или имеется риск развития рака, илеостома может быть сформирована для удаления пораженного участка кишечника или для создания отводящего пути. В некоторых случаях при язвенном колите требуется полное удаление толстой кишки с формированием постоянной илеостомы или илеоанального резервуара с временной защитной ИС.

Семейный аденоматозный полипоз (ФАП)

Семейный аденоматозный полипоз, или ФАП, — это наследственное заболевание, характеризующееся образованием сотен и тысяч полипов в толстой кишке, которые практически всегда трансформируются в злокачественные опухоли. Для предотвращения развития рака пациентам с ФАП показана тотальная колэктомия (удаление всей толстой кишки). После такой операции может быть сформирована илеостома, если невозможно создать илеоанальный резервуар или имеются противопоказания к этой процедуре.

Рак прямой или толстой кишки (колоректальный рак)

При раке прямой или толстой кишки илеостома может быть сформирована по нескольким причинам. Если опухоль расположена очень низко в прямой кишке, может потребоваться полное удаление прямой кишки и анального сфинктера, что делает постоянную илеостому единственным способом отведения кишечного содержимого. Также илеостома может быть сформирована временно для защиты низкого анастомоза (соединения двух концов кишечника) после удаления опухоли, чтобы дать ему зажить без воздействия кишечного содержимого.

Неэффективность консервативного лечения

В ряде случаев при хронических заболеваниях кишечника, таких как тяжелые формы дивертикулита, радиационный проктит, или необратимые нарушения функции кишечника после травм или операций, длительная и интенсивная консервативная терапия не приносит желаемого результата. Если качество жизни пациента значительно снижено из-за постоянных болей, кровотечений, непроходимости или других симптомов, формирование илеостомы может стать решением для облегчения состояния и восстановления трудоспособности.

Защитная илеостома: цель и механизмы применения

Защитная илеостома — это временная илеостома, которая формируется для защиты свежесозданного хирургического соединения, или анастомоза, расположенного ниже по ходу кишечника. Основная цель защитной ИС — отвести кишечное содержимое от заживающего анастомоза, чтобы предотвратить его несостоятельность (расхождение швов), инфицирование и развитие осложнений, таких как перитонит или свищи.

Механизм действия защитной илеостомы заключается в создании временного "обходного пути" для стула. После операции по удалению части кишечника и формированию нового соединения, этому соединению требуется время для полного заживления. Если кишечное содержимое продолжает проходить через свежий анастомоз, это создает механическое напряжение и риск инфекции, особенно при низких анастомозах (близко к анальному отверстию), где риск осложнений выше. Защитная илеостома обеспечивает отведение стула в стомный мешок, давая анастомозу возможность спокойно заживать в течение нескольких недель или месяцев. После подтверждения состоятельности анастомоза илеостома закрывается в ходе небольшой повторной операции, восстанавливая естественный путь пищеварения.

Отличие временной илеостомы от постоянной: перспективы пациента

Выбор между временной и постоянной илеостомой имеет огромное значение для дальнейшей жизни пациента, определяя его долгосрочные перспективы и планы.

Временная илеостома

Временная илеостома формируется с целью защиты нижележащего анастомоза, декомпрессии кишечника или временного отведения стула при острых воспалительных процессах. Она создается на определенный срок, обычно от нескольких недель до нескольких месяцев, после чего планируется операция по ее закрытию и восстановлению естественного пассажа кишечного содержимого. Перспективы для пациента с временной ИС включают возвращение к нормальному функционированию кишечника после закрытия стомы, однако период адаптации к жизни со стомой все равно необходим.

Постоянная илеостома

Постоянная илеостома формируется в тех случаях, когда восстановление естественного пути дефекации невозможно. Это происходит при радикальном удалении прямой кишки и анального сфинктера (например, при низко расположенном раке или тяжелом язвенном колите), или при необратимых повреждениях кишечника, когда не остается достаточно здоровых тканей для формирования функционирующего анастомоза. Жизнь с постоянной илеостомой требует полной адаптации к новому способу опорожнения кишечника и использования калоприемников на протяжении всей жизни. Однако современные технологии и системы по уходу за стомой позволяют пациентам вести полноценный образ жизни, заниматься спортом, работать и путешествовать.

Процесс принятия решения о формировании илеостомы

Решение о формировании илеостомы никогда не принимается легко и основывается на всесторонней оценке состояния пациента, прогноза заболевания и возможных альтернатив. Этот процесс является многопрофильным и включает участие нескольких специалистов.

Многопрофильный подход

Решение о необходимости формирования илеостомы обычно принимается коллегиально командой специалистов, включающей хирурга, гастроэнтеролога, онколога (при раке), анестезиолога и стоматерапевта (специалиста по уходу за стомой). Каждый из них оценивает различные аспекты состояния пациента и его заболевания. Такой подход гарантирует, что будут учтены все медицинские, социальные и психологические факторы.

Оценка состояния пациента и прогноза

Врачи тщательно анализируют историю болезни, результаты обследований (колоноскопия, КТ, МРТ, биопсия), общее состояние здоровья пациента, наличие сопутствующих заболеваний и реакцию на предыдущее лечение. Прогноз заболевания играет ключевую роль: будет ли операция с илеостомой наиболее эффективным способом лечения, улучшит ли она качество жизни и каковы риски. Важным аспектом является оценка возможности создания анастомоза и риск его несостоятельности, что часто определяет необходимость защитной илеостомы.

Обсуждение с пациентом

Обязательным этапом является подробное и откровенное обсуждение с пациентом и его семьей всех аспектов предстоящей операции, возможных альтернатив, преимуществ и рисков формирования илеостомы, а также перспектив жизни со стомой. Пациенту предоставляется полная информация о том, как функционирует илеостома, как за ней ухаживать, и какая поддержка будет оказана. Это позволяет пациенту принять информированное решение и подготовиться к изменениям в жизни.

Важность своевременного вмешательства

Своевременное принятие решения о формировании илеостомы и проведение операции могут иметь решающее значение для исхода заболевания и качества жизни пациента. Отказ от операции или промедление с ней, когда она показана, может привести к серьезным, а иногда и необратимым последствиям.

В экстренных случаях, таких как перфорация кишечника или острая кишечная непроходимость, задержка с операцией может привести к развитию сепсиса, шока, полиорганной недостаточности и летальному исходу. В этих ситуациях илеостома часто является единственным шансом на спасение жизни.

При хронических заболеваниях кишечника, когда консервативное лечение неэффективно, отказ от формирования ИС может привести к прогрессированию заболевания, развитию тяжелых осложнений (стриктуры, свищи, кровотечения, злокачественное перерождение), усилению болевого синдрома и значительному ухудшению качества жизни. Своевременное хирургическое вмешательство с формированием илеостомы позволяет удалить пораженные участки кишечника, предотвратить дальнейшее развитие болезни и предоставить пациенту возможность жить без постоянных болей и осложнений.

Важно помнить, что решение о необходимости илеостомы всегда направлено на улучшение здоровья и безопасности пациента. Не стоит бояться такого вмешательства, так как современные методы хирургии и реабилитации позволяют пациентам с ИС вести активный и полноценный образ жизни.

Показания к илеостоме: краткий обзор

Для лучшего понимания представлены основные показания к формированию илеостомы в виде таблицы.

Список литературы

1. Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Колопроктология. Клинические рекомендации. 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 688 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. — М., 2020.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России. — М., 2020.
4. Torres J, et al. Клинические рекомендации ECCO по болезни Крона. Журнал болезни Крона и колита. 2020;14(1):4-22.
5. Lightner AL, et al. Клинические практические рекомендации ASCRS по хирургии стомы. Заболевания толстой и прямой кишки. 2022;65(1):15-30.