Парастомальная грыжа: методы эффективной профилактики и лечения

Парастомальная грыжа (ПСГ) — это одно из наиболее распространенных осложнений после формирования кишечной стомы, при котором происходит выпячивание внутренних органов брюшной полости (чаще всего петель кишечника) через отверстие в брюшной стенке рядом со стомой. Это состояние может значительно снизить качество жизни, вызвать дискомфорт, боль и затруднить уход за стомой. Понимание причин развития парастомальной грыжи, знание эффективных методов ее профилактики и современных подходов к лечению является ключевым для пациентов со стомой, помогая им сохранить активность и минимизировать риски. В этой статье вы найдете исчерпывающую информацию о том, как предотвратить ПСГ и какие шаги предпринять, если она уже развилась.

Что такое парастомальная грыжа и почему она возникает

Парастомальная грыжа представляет собой выпячивание тканей или органов (кишки, сальника) из брюшной полости через дефект в брюшной стенке, который образуется вокруг стомы. Стома — это искусственно созданное отверстие на поверхности брюшной стенки для выведения содержимого кишечника. По сути, это своего рода "слабое место" в брюшной стенке, через которое при определенных условиях может формироваться грыжа. Причины формирования парастомальной грыжи многофакторны и обычно связаны с комбинацией ослабления тканей и повышением внутрибрюшного давления. Во время операции по созданию стомы хирург формирует отверстие в мышцах и фасциях брюшной стенки, через которое выводится петля кишки. Это отверстие, по своей природе, менее прочное, чем неповрежденная брюшная стенка. Со временем или под воздействием определенных факторов это отверстие может расширяться, позволяя внутренним органам выходить наружу, формируя грыжевой мешок. Существуют определенные факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность развития ПСГ:

• Повышенное внутрибрюшное давление: Это может быть вызвано хроническим кашлем (например, у курильщиков), частыми запорами, подъемом тяжестей, интенсивными физическими нагрузками, ожирением, беременностью. Любое напряжение брюшной стенки создает давление, которое может "выдавливать" органы наружу через дефект.
• Слабость соединительной ткани: У некоторых людей от природы слабая соединительная ткань, что делает их более предрасположенными к формированию грыж. Возраст также является фактором, поскольку эластичность тканей снижается с годами.
• Ожирение: Избыточный вес создает дополнительную нагрузку на брюшную стенку и увеличивает внутрибрюшное давление, что способствует развитию парастомальных грыж.
• Техника операции: Размер отверстия для стомы, место ее выведения (через прямую мышцу живота или мимо нее) и опыт хирурга могут влиять на риск возникновения ПСГ.
• Тип стомы: Колостомы, как правило, имеют больший риск развития грыж по сравнению с илеостомами, хотя ПСГ может возникнуть при любом типе стомы.
• Мальнутриция и хронические заболевания: Плохое питание или наличие хронических болезней, таких как сахарный диабет, могут замедлять заживление тканей и ослаблять брюшную стенку.

Понимание этих причин помогает не только в профилактике, но и в выборе адекватной стратегии лечения, направленной на устранение или минимизацию влияния этих факторов.

Как распознать парастомальную грыжу: основные признаки и симптомы

Раннее распознавание парастомальной грыжи имеет решающее значение для своевременного начала профилактики или лечения. Основные признаки и симптомы парастомальной грыжи обычно заметны визуально и ощущаются пациентом, особенно при физической активности или напряжении. Первым и наиболее очевидным признаком является появление выпячивания или шишки вокруг стомы. Это выпячивание может быть более заметным в вертикальном положении, при кашле, чихании или другом напряжении брюшного пресса. В лежачем положении грыжа часто уменьшается или полностью исчезает. Размер грыжи может варьироваться от небольшого бугорка до значительного выпячивания, которое деформирует область стомы. Кроме визуальных изменений, пациенты могут испытывать следующие симптомы:

• Дискомфорт или чувство тяжести: В области стомы может ощущаться постоянное или периодическое чувство дискомфорта, распирания или тяжести, особенно к концу дня или после физической нагрузки.
• Боль: Хотя сама грыжа не всегда болезненна, боль может возникать, если грыжа становится большой, давит на нервные окончания, или если происходит ее ущемление. Боль может быть тупой, ноющей или острой.
• Проблемы с фиксацией калоприемника: Из-за изменения контура брюшной стенки вокруг стомы становится трудно правильно прикрепить калоприемник. Это может приводить к подтеканию кишечного содержимого, раздражению кожи и неприятному запаху.
• Изменение функции стомы: В некоторых случаях парастомальная грыжа может влиять на работу стомы, вызывая затруднения с отхождением стула или газов, что может проявляться запорами или, наоборот, диареей.
• Осложнения: Наиболее опасным осложнением парастомальной грыжи является ее ущемление. Это происходит, когда часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, сдавливается грыжевыми воротами, что приводит к нарушению кровоснабжения. Симптомы ущемления включают резкую, усиливающуюся боль в области грыжи, невправимость грыжи (невозможность вправить выпячивание обратно в брюшную полость), тошноту, рвоту, отсутствие стула и газов, повышение температуры тела. Ущемление является неотложным состоянием и требует немедленной медицинской помощи.

Если вы заметили любой из этих признаков, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-хирургу или колопроктологу для точной диагностики и определения дальнейшей тактики. Самолечение в данном случае недопустимо.

Диагностика парастомальной грыжи: методы обследования

Диагностика парастомальной грыжи, как правило, начинается с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Врач обязательно расспросит вас о характере симптомов, их продолжительности, о том, что облегчает или усиливает дискомфорт, и о вашей повседневной активности. Во время физического осмотра врач попросит вас встать, покашлять или натужиться. Это позволяет визуально оценить наличие выпячивания в области стомы, его размер, способность к вправлению (то есть, можно ли руками вернуть грыжевое содержимое обратно в брюшную полость). Осмотр в разных положениях (стоя, лежа) помогает оценить динамику грыжи. Врач также может оценить состояние кожи вокруг стомы и стомы самой по себе, чтобы выявить возможные осложнения или сопутствующие проблемы. Для подтверждения диагноза парастомальной грыжи и оценки ее характеристик могут быть назначены инструментальные методы обследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и области стомы: Это неинвазивный и доступный метод, который позволяет визуализировать содержимое грыжевого мешка (петли кишечника, сальник), оценить размер грыжевых ворот и выявить возможные осложнения, такие как наличие жидкости в грыжевом мешке или признаки воспаления. УЗИ может проводиться в разных положениях пациента для лучшей оценки динамики грыжи.
• Компьютерная томография (КТ) брюшной полости: КТ является более информативным методом, особенно при крупных или сложных грыжах. Она позволяет получить детальные послойные изображения брюшной полости, точно определить размер грыжевых ворот, объем грыжевого содержимого, выявить наличие спаек и оценить состояние окружающих тканей. КТ также помогает отличить парастомальную грыжу от других возможных осложнений стомы, таких как пролапс (выворот) стомы или абсцесс. В некоторых случаях КТ может быть проведена с контрастированием для лучшей визуализации петель кишечника.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ может быть использована в более сложных случаях, когда необходимо получить максимально детализированные изображения мягких тканей и оценить взаимоотношение грыжи с окружающими структурами.

Выбор метода диагностики зависит от клинической картины, доступности оборудования и предпочтений лечащего врача. Комплексный подход к диагностике позволяет точно определить характер парастомальной грыжи и выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Профилактика парастомальной грыжи: что можно сделать самостоятельно

Предотвращение развития парастомальной грыжи является приоритетной задачей для каждого пациента со стомой, поскольку это осложнение может существенно ухудшить качество жизни. Существуют конкретные и эффективные меры профилактики, которые вы можете применять самостоятельно. В основе профилактики парастомальной грыжи лежит снижение нагрузки на брюшную стенку и поддержание ее тонуса.

Основные меры профилактики парастомальной грыжи:

• Использование поддерживающего бандажа для стомы:
  • Почему это важно: Бандаж оказывает равномерное давление на брюшную стенку, поддерживая ее и предотвращая выпячивание органов через стомальное отверстие, особенно при повышении внутрибрюшного давления. Он служит дополнительным "каркасом" для ослабленных тканей.
  • Правила применения: Бандаж должен быть специально предназначен для стомированных пациентов, плотно, но не туго прилегать к телу, не сдавливая стому. Носите его большую часть дня, особенно при физической активности, кашле, чихании. Надевайте бандаж в положении лежа, когда брюшная стенка расслаблена.
• Контроль веса:
  • Почему это важно: Избыточный вес и ожирение значительно увеличивают внутрибрюшное давление, что является одним из главных факторов риска развития ПСГ. Поддержание здорового веса снижает нагрузку на брюшную стенку.
  • Рекомендации: Сбалансированное питание и умеренная физическая активность помогут вам достичь и поддерживать оптимальный вес. Проконсультируйтесь с диетологом для разработки индивидуального плана питания.
• Ограничение физических нагрузок:
  • Почему это важно: Резкие движения, подъем тяжестей (более 3-5 кг), интенсивные упражнения, сопряженные с напряжением мышц брюшного пресса, резко повышают внутрибрюшное давление и создают чрезмерную нагрузку на область стомы.
  • Рекомендации: Избегайте поднятия тяжестей. При необходимости поднять что-то легкое, делайте это правильно: приседайте, а не наклоняйтесь, держите предмет близко к телу. Занимайтесь только разрешенными врачом видами спорта и упражнениями, исключающими чрезмерное напряжение.
• Укрепление мышц брюшного пресса (после консультации с врачом):
  • Почему это важно: Крепкие мышцы брюшного пресса служат естественной поддержкой для внутренних органов и укрепляют брюшную стенку.
  • Рекомендации: После полного заживления и с разрешения врача, постепенно включайте в свою жизнь легкие упражнения лечебной физкультуры (ЛФК), направленные на укрепление глубоких мышц кора, без резкого повышения внутрибрюшного давления. Избегайте прямых скручиваний и подъемов ног, которые создают сильное напряжение на переднюю брюшную стенку. Стома-терапевт или физиотерапевт может порекомендовать специальные упражнения.
• Правильный уход за стомой:
  • Почему это важно: Правильный уход предотвращает раздражение кожи вокруг стомы, что может вызвать кашель или зуд, а также обеспечивает надежное прилегание калоприемника, предотвращая подтекание. Хорошо подобранное отверстие в пластине калоприемника предотвращает сдавливание стомы и травмирование тканей.
  • Рекомендации: Регулярно меняйте калоприемник, тщательно очищайте кожу вокруг стомы, используйте защитные средства. Убедитесь, что отверстие в пластине точно соответствует размеру вашей стомы, не сдавливает ее и не оставляет слишком большой открытой кожи.
• Коррекция диеты для предотвращения запоров и диареи:
  • Почему это важно: Частые запоры или диарея приводят к усиленному напряжению при дефекации или частым позывам, что повышает внутрибрюшное давление и раздражает кишечник, создавая дополнительную нагрузку на область стомы.
  • Рекомендации: Употребляйте достаточное количество клетчатки, пейте много воды, соблюдайте режим питания, избегайте продуктов, вызывающих избыточное газообразование или расстройство стула. При необходимости проконсультируйтесь с врачом или диетологом для индивидуальной коррекции рациона.

Соблюдение этих рекомендаций поможет значительно снизить риск развития парастомальной грыжи и поддерживать комфортный образ жизни.

Современные подходы к лечению парастомальной грыжи

Лечение парастомальной грыжи может быть как консервативным, так и хирургическим, и выбор метода зависит от размера грыжи, наличия симптомов, общего состояния здоровья пациента и наличия осложнений.

Консервативное лечение парастомальной грыжи

Консервативное лечение парастомальной грыжи направлено на уменьшение симптомов, предотвращение роста грыжи и улучшение качества жизни без хирургического вмешательства. Оно применяется, как правило, при небольших, бессимптомных или малосимптомных грыжах, а также у пациентов, которым противопоказана операция.

Основные методы консервативного лечения:

• Постоянное ношение специализированного бандажа для стомы:
  • Цель: Бандаж поддерживает брюшную стенку, предотвращает выпячивание грыжи и снижает дискомфорт. Он должен быть изготовлен из эластичного материала, обеспечивать равномерное давление без сдавления стомы и кожи вокруг нее.
  • Важность: Это ключевой элемент консервативной терапии, помогающий стабилизировать состояние и предотвратить прогрессирование.
• Коррекция образа жизни:
  • Цель: Устранение факторов, способствующих увеличению внутрибрюшного давления.
  • Включает: Снижение и контроль веса, отказ от курения (для уменьшения кашля), избегание подъема тяжестей и физических нагрузок, вызывающих напряжение брюшного пресса.
• Диета:
  • Цель: Профилактика запоров и избыточного газообразования, которые приводят к натуживанию.
  • Включает: Увеличение потребления клетчатки и жидкости, исключение газообразующих продуктов.
• Регулярное наблюдение у врача:
  • Цель: Контроль за размером и состоянием грыжи, своевременное выявление признаков прогрессирования или развития осложнений.
  • Важность: Даже при консервативном лечении важно регулярно посещать врача для оценки эффективности выбранной тактики.

Хирургическое лечение парастомальной грыжи

Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным способом радикального лечения парастомальной грыжи. Оно показано при больших, быстрорастущих грыжах, выраженных болевых ощущениях, значительных затруднениях в уходе за стомой и, что особенно важно, при развитии осложнений, таких как ущемление.

Основные типы операций при парастомальной грыже:

• Пластика грыжевых ворот (герниопластика):
  • Суть: Укрепление дефекта в брюшной стенке, через который выходила грыжа.
  • Методы:
    • Пластика собственными тканями: Грыжевые ворота ушиваются собственными тканями пациента. Этот метод имеет более высокий риск рецидива, особенно при больших грыжах или слабой соединительной ткани.
    • Пластика с использованием сетчатого имплантата: В большинстве случаев для укрепления брюшной стенки используется синтетическая сетка (сетчатый имплантат), которая создает прочный каркас и снижает риск повторного возникновения грыжи. Сетка может быть установлена под мышцы (субмускулярно), между слоями мышц или на поверхности (онлей).
• Перемещение стомы (релокация стомы):
  • Суть: В некоторых случаях, особенно при больших рецидивирующих парастомальных грыжах, может быть принято решение о закрытии существующей стомы и формировании новой в другом, более прочном месте на брюшной стенке.
  • Применение: Этот метод более травматичен, но позволяет полностью устранить дефект в области старой стомы.
• Лапароскопические и открытые методы:
  • Открытая операция: Выполняется через разрез в области грыжи. Обеспечивает хороший доступ для хирурга, но более инвазивна.
  • Лапароскопическая операция: Минимально инвазивный подход, при котором операция проводится через несколько небольших проколов в брюшной стенке с использованием специального оборудования и видеокамеры. Этот метод часто предпочтителен, так как обеспечивает меньшую травматичность, более быстрое восстановление и меньшую боль в послеоперационном периоде. Часто используется методика IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh), когда сетка устанавливается интраперитонеально (внутрибрюшинно) и фиксируется.

Выбор конкретного метода хирургического лечения парастомальной грыжи зависит от множества факторов, включая размер грыжи, ее расположение, общее состояние пациента, наличие предшествующих операций и опыта хирурга. Всегда обсуждайте возможные варианты с вашим лечащим врачом.

Восстановление после хирургического лечения парастомальной грыжи

Восстановление после операции по поводу парастомальной грыжи является важным этапом, который требует соблюдения определенных рекомендаций для успешного заживления и предотвращения рецидивов. Длительность и особенности реабилитационного периода зависят от объема операции, общего состояния пациента и индивидуальных особенностей организма. Сразу после операции вы можете ощущать боль в области разреза или проколов. Для купирования болевого синдрома будут назначены обезболивающие препараты. Важным аспектом является уход за послеоперационной раной: ее необходимо регулярно осматривать, обрабатывать антисептиками и менять повязки согласно рекомендациям медицинского персонала.

Основные аспекты восстановительного периода:

• Ограничение физической активности:
  • Первые недели: Категорически запрещены подъем тяжестей, резкие движения, любые действия, вызывающие напряжение брюшного пресса (кашель, чихание, натуживание). Важно избегать любых нагрузок, которые могут повредить формирующийся рубец и вызвать рецидив грыжи.
  • Постепенное расширение: В течение нескольких месяцев после операции физическая активность должна быть очень умеренной и постепенно увеличиваться под контролем врача. Вам, возможно, потребуется консультация специалиста по лечебной физкультуре (ЛФК), который разработает индивидуальный комплекс упражнений, направленных на укрепление мышц кора без чрезмерной нагрузки на оперированную область.
• Использование поддерживающего бандажа:
  • Необходимость: После хирургического вмешательства ношение поддерживающего бандажа часто рекомендуется на более длительный срок, чем при консервативном лечении. Бандаж помогает поддерживать брюшную стенку, снижает риск рецидива и уменьшает дискомфорт.
  • Режим ношения: Врач определит оптимальный режим ношения бандажа в вашем конкретном случае.
• Уход за стомой:
  • Адаптация: В первое время после операции уход за стомой может быть затруднен из-за болевых ощущений и отека. Важно продолжать тщательно ухаживать за стомой и кожей вокруг нее, чтобы предотвратить раздражение.
  • Консультация стома-терапевта: Специалист по уходу за стомой поможет подобрать подходящие средства ухода и обучит правильной технике.
• Питание и режим дефекации:
  • Предотвращение запоров: Продолжайте соблюдать диету, богатую клетчаткой и жидкостью, чтобы избежать запоров и натуживания. При необходимости врач может назначить мягкие слабительные средства.
  • Регулярность: Старайтесь поддерживать регулярный стул без чрезмерного напряжения.
• Регулярные визиты к врачу:
  • Контроль: После выписки из стационара необходимо регулярно посещать хирурга для контроля процесса заживления, оценки состояния стомы и исключения возможных осложнений или рецидива парастомальной грыжи.
  • Длительное наблюдение: Наблюдение может длиться от нескольких месяцев до года и более.

Помните, что полное восстановление — это процесс, требующий терпения и строгого соблюдения медицинских предписаний. Ваша активная роль в реабилитации является залогом успешного исхода и минимизации рисков повторного возникновения грыжи.

Жизнь с парастомальной грыжей: практические советы и поддержка

Столкнувшись с диагнозом "парастомальная грыжа", многие пациенты испытывают тревогу и беспокойство о будущем. Однако, с правильным подходом и поддержкой, можно значительно улучшить качество жизни и минимизировать влияние парастомальной грыжи на повседневную активность.

Практические советы для жизни с парастомальной грыжей:

• Адаптация ухода за стомой:
  • Подбор калоприемника: Грыжа может изменить форму и рельеф брюшной стенки вокруг стомы, что затрудняет герметичное прилегание стандартных калоприемников. Обратитесь к стома-терапевту. Он поможет подобрать специальные конвексные (выпуклые) пластины, эластичные пасты, герметизирующие кольца или пояса, которые обеспечат надежную фиксацию и защиту кожи.
  • Защита кожи: Подтекание кишечного содержимого из-за негерметичности может вызвать раздражение кожи. Используйте защитные кремы, порошки и пленки, рекомендованные стома-терапевтом.
• Продолжение профилактических мер:
  • Даже если грыжа уже сформировалась, важно продолжать носить бандаж, контролировать вес, избегать подъема тяжестей и следить за стулом. Эти меры помогут предотвратить увеличение грыжи в размере и снизить риск осложнений.
• Изменение образа жизни:
  • Физическая активность: Поддерживайте умеренную физическую активность, одобренную врачом. Это может быть ходьба, плавание (если позволяет состояние стомы и кожи) или специальные упражнения, направленные на укрепление мышц кора без напряжения брюшного пресса. Избегайте упражнений, которые могут усугубить состояние грыжи.
  • Одежда: Выбирайте свободную, не стесняющую одежду, которая не давит на область стомы и грыжи.
• Психологическая поддержка:
  • Эмоциональный аспект: Жизнь со стомой и, тем более, с ее осложнением, может быть эмоционально сложной. Чувство стеснения, тревоги или депрессии — это нормальная реакция.
  • Ресурсы: Не стесняйтесь обратиться за помощью к психологу, психотерапевту или присоединиться к группам поддержки для стомированных пациентов. Обмен опытом с людьми, столкнувшимися с похожими проблемами, может быть очень полезным.
• Важность стома-терапевта:
  • Ключевой специалист: Стома-терапевт является вашим главным помощником в вопросах ухода за стомой и адаптации к жизни с ней и ее осложнениями. Он обладает глубокими знаниями и опытом, может дать практические советы, помочь подобрать средства ухода, обучить правильным техникам и ответить на многие возникающие вопросы.
  • Регулярные консультации: Регулярные визиты к стома-терапевту помогут своевременно выявлять и решать возникающие проблемы.
• Когда обращаться к врачу немедленно:
  • Важно знать признаки, при которых требуется экстренная медицинская помощь. Это резкое усиление боли в области грыжи, невправимость грыжи, изменение цвета кожи над грыжей (покраснение, синюшность), тошнота, рвота, отсутствие стула и газов, повышение температуры тела. Эти симптомы могут указывать на ущемление грыжи – состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства.

Жизнь с парастомальной грыжей требует внимательного отношения к своему здоровью и активного участия в процессе лечения и адаптации. Не стесняйтесь задавать вопросы вашему врачу и стома-терапевту, ведь их помощь и ваша осведомленность — лучшие союзники на пути к полноценной жизни.

Список литературы

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. – М.: Литтерра, 2012.
2. Савельев В.С. (ред.). Хирургические болезни: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Клинические рекомендации. Грыжи брюшной стенки. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2018.
4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Основы колопроктологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2001.