Динамические тесты для оценки овариального резерва: возможности и ограничения

Овариальный резерв — это запас яйцеклеток в яичниках женщины, определяющий её репродуктивный потенциал. Его оценка критически важна при планировании беременности, лечении бесплодия или принятии решений о сохранении фертильности. Статические анализы (например, измерение уровня АМГ или подсчёт антральных фолликулов) дают моментальный "снимок" состояния, но не всегда отражают истинные возможности яичников. Здесь на помощь приходят динамические тесты — функциональные пробы, оценивающие реакцию репродуктивной системы на стимуляцию.

Почему статических тестов недостаточно?

Обычные анализы крови или УЗИ фиксируют показатели в конкретный день цикла, но не учитывают резервные возможности яичников. У женщины с пограничными статическими результатами (например, умеренно сниженным антимюллеровым гормоном) функциональный потенциал может быть сохранён. Динамические тесты (ДТ) моделируют нагрузку на репродуктивную систему, выявляя скрытые резервы или, наоборот, истощение, которое не улавливают стандартные методы. Это особенно важно для женщин старше 35 лет, пациенток с необъяснимым бесплодием или перед программами ЭКО.

Основные виды динамических тестов

Динамические пробы оценивают, как яичники реагируют на введение гормональных препаратов. Ключевые показатели ответа — рост уровня эстрадиола и увеличение числа фолликулов.

• Тест с кломифен цитратом (CCCT). Проводится на 3-7 день цикла: измеряют исходный ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) и эстрадиол, затем принимают кломифен (100 мг/день) 5 дней. На 10 день ФСГ проверяют повторно. Нормальный ответ — рост эстрадиола и стабильный/сниженный ФСГ. Повышение ФСГ указывает на снижение овариального резерва.
• Тест с агонистами ГнРГ (EFORT). На 3 день цикла определяют исходный эстрадиол и ингибин В. Вводят агонист ГнРГ (например, бусерелин), через 24 часа повторяют забор крови на эстрадиол. Рост эстрадиола менее чем на 20-50% от исходного уровня сигнализирует о низком резерве.
• АМГ-стимулированный тест. Оценивает реакцию на введение рекомбинантного ФСГ. Исходно измеряют АМГ (антимюллеров гормон), затем вводят ФСГ и через 24 часа повторяют анализ АМГ. Значительное снижение АМГ указывает на хороший резерв.

Подготовка и проведение тестирования

Динамические тесты требуют точного соблюдения протокола. Подготовка включает:

• Проведение в раннюю фолликулярную фазу (3-5 день цикла);
• Отказ от гормональных препаратов за 1-2 месяца до теста;
• Исключение курения и алкоголя за сутки до анализов;
• Сдачу крови строго натощак.

Сама процедура безболезненна: забор крови из вены занимает 3-5 минут. При тесте с агонистами ГнРГ возможны временные побочные эффекты (приливы, головная боль), связанные с действием препарата.

Как интерпретировать результаты

Данные динамических тестов рассматривают в комплексе с возрастом, анамнезом и статическими показателями. Ключевые маркеры:

Один аномальный результат — не приговор. Тесты могут давать ложные результаты при стрессе, ОРВИ или ошибках в проведении. Решение всегда принимает врач на основе повторных исследований.

Ограничения и неточности динамических тестов

Динамические тесты овариального резерва (ДТОР) — ценный инструмент, но не идеальный. Их главные ограничения:

• Вариабельность. Результаты зависят от лаборатории, метода анализа и даже времени забора крови.
• Неспецифичность. Аномальные показатели могут быть при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), ожирении или воспалении, а не только при снижении резерва.
• Отсутствие универсальных стандартов. Нет чётких мировых критериев нормы для всех популяций.
• Риски. Препараты для стимуляции (особенно агонисты ГнРГ) иногда вызывают временные вегетативные реакции.

Динамические пробы не заменяют статические методы, а дополняют их. Например, при низком АМГ, но хорошем ответе на EFORT, прогноз для беременности может быть благоприятным.

Динамические тесты в клинической практике

ДТОР используют, когда статические анализы противоречивы или не соответствуют клинической картине. Например:

• У женщины 38 лет АМГ в пределах нормы, но долго не наступает беременность — CCCT поможет выявить скрытое снижение резерва.
• При подготовке к ЭКО у пациентки с низким количеством антральных фолликулов EFORT покажет, есть ли шанс на адекватный ответ на стимуляцию.

От результатов зависит тактика: стимуляция яичников, использование донорских ооцитов или криоконсервация. Однако даже при плохих показателях естественная беременность возможна — ДТОР оценивают потенциал, но не ставят крест на фертильности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Женское бесплодие». Минздрав России, 2021.
2. ESHRE Guideline: Ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open. 2020.
3. Броекманс Ф.Дж., Каули Л. Овариальное старение: от механизмов к клиническому применению. Репродукция человека. 2009; 24(7):1706-1711.
4. Назаренко Т.А., Дубницкая Л.В. Стимуляция функции яичников. М.: МЕДпресс-информ, 2021.
5. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve. Fertil Steril. 2020; 114(6):1151-1164.