Как ставится диагноз ревматоидного артрита: анализы, УЗИ и другие методы

Постановка диагноза ревматоидного артрита (РА) — сложный процесс, требующий комплексного подхода. Это заболевание иммунной системы, при котором организм атакует собственные суставы, вызывая воспаление, боль и разрушение тканей. Ранняя и точная диагностика ревматоидного артрита критически важна: она позволяет вовремя начать лечение, замедлить прогрессирование болезни и сохранить качество жизни. Диагноз никогда не ставят по одному анализу или симптому. Он складывается как пазл из жалоб пациента, осмотра врача, лабораторных тестов и визуализации суставов.

Первый шаг: беседа и осмотр у ревматолога

Диагностический путь начинается с детальной консультации ревматолога. Врач выяснит, как давно появились симптомы (утренняя скованность суставов дольше 30 минут, боль, припухлость), какие именно суставы поражены (часто симметрично кисти, стопы), есть ли общая слабость или повышение температуры. Важно рассказать о случаях аутоиммунных заболеваний в семье. Затем последует тщательный физикальный осмотр: врач проверит суставы на отёк, болезненность, ограничение движений, наличие ревматоидных узелков. Оценка количества и характера воспалённых суставов — ключевой этап.

Лабораторные анализы: поиск маркеров воспаления и иммунных нарушений

Анализы крови помогают подтвердить воспаление и выявить специфические для ревматоидного артрита иммунные сдвиги. Основные тесты включают:

• Общий клинический анализ крови: выявляет анемию (снижение гемоглобина) и повышенный уровень тромбоцитов, характерные для хронического воспаления при РА.
• СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивный белок (СРБ): главные показатели активности воспалительного процесса в организме. Их высокие значения не специфичны только для ревматоидного артрита, но указывают на его вероятность.
• Ревматоидный фактор (РФ): антитело, встречающееся примерно у 70-80% больных РА. Однако РФ может быть положительным при других болезнях (инфекциях, синдроме Шегрена) или даже у некоторых здоровых людей, особенно пожилых.
• Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП, anti-CCP): более специфичный для ревматоидного артрита маркер. Его наличие значительно повышает вероятность диагноза РА, даже на ранних стадиях, и часто ассоциируется с более агрессивным течением. АЦЦП редко бывают положительными при других состояниях.

Иногда врач может назначить дополнительные анализы, например, исследование уровня комплемента, антинуклеарные антитела (АНА), чтобы исключить другие системные заболевания (красную волчанку). Важно понимать: ни один анализ сам по себе не подтверждает и не опровергает ревматоидный артрит окончательно. Их результаты интерпретируются только в комплексе с клинической картиной.

Визуализация суставов: УЗИ, рентген и МРТ

Методы медицинской визуализации позволяют "заглянуть" внутрь сустава, оценить степень воспаления и повреждения:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ суставов): ключевой метод на ранних стадиях. УЗИ выявляет синовит (воспаление синовиальной оболочки), выпот (жидкость в суставе), отёк окружающих тканей и самые начальные признаки эрозий (разрушения кости). Преимущества УЗИ — безопасность, доступность, возможность осмотра многих суставов за один сеанс и динамического наблюдения в режиме реального времени (допплерография показывает активность кровотока, что коррелирует с воспалением). Процедура безболезненна и не требует специальной подготовки.
• Рентгенография суставов (чаще кистей и стоп): традиционный метод. На ранних стадиях РА рентген может быть нормальным или показывать лишь отёк мягких тканей. Его главная ценность — выявление типичных для ревматоидного артрита костных эрозий и сужения суставной щели, что свидетельствует о хроническом повреждении. Рентген также используют для мониторинга прогрессирования болезни с течением времени.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): наиболее чувствительный метод. МРТ может обнаружить синовит, отёк костного мозга (ранний признак воспаления, предшествующий эрозиям) и мельчайшие эрозии, невидимые на рентгене. Из-за высокой стоимости и меньшей доступности МРТ обычно применяют при неясном диагнозе, подозрении на ранний РА с нормальным рентгеном или для оценки состояния позвоночника (шейный отдел).

Критерии диагноза: как врачи складывают пазл

Для стандартизации диагностики ревматологи всего мира используют классификационные критерии ACR/EULAR (Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги), разработанные в 2010 году и обновляемые. Они основаны на балльной системе, учитывающей:

• Количество и тип пораженных суставов (мелкие, крупные).
• Продолжительность симптомов.
• Результаты лабораторных тестов (СРБ/СОЭ, РФ, АЦЦП).
• Данные визуализации (синовит по УЗИ/МРТ или эрозии по рентгену/МРТ).

Диагноз ревматоидного артрита считается достоверным, если сумма баллов составляет 6 и более из 10 возможных. Эти критерии помогают врачам поставить диагноз на ранней стадии, когда изменения могут быть еще минимальными.

Дифференциальная диагностика: исключение других причин

Симптомы, похожие на ревматоидный артрит, могут возникать при многих других состояниях. Поэтому ревматолог всегда проводит дифференциальную диагностику, исключая:

• Остеоартрит (артроз): дегенеративное заболевание, обычно поражающее крупные суставы и суставы, несущие нагрузку, без выраженного воспаления и утренней скованности.
• Псориатический артрит: возникает у людей с псориазом, часто асимметричный, с поражением дистальных межфаланговых суставов пальцев и энтезитами (воспалением мест прикрепления сухожилий).
• Реактивный артрит: развивается после перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции.
• Системную красную волчанку (СКВ): характерны кожные высыпания (бабочка), поражение почек, положительные АНА в высоких титрах.
• Подагру: острые приступы сильной боли (часто в первом плюснефаланговом суставе стопы), связанные с отложением кристаллов мочевой кислоты.
• Вирусные артриты (при парвовирусе B19, гепатитах B, C).

Для исключения этих состояний врач анализирует особенности симптомов, результаты осмотра, анализов (например, уровень мочевой кислоты при подозрении на подагру, специфические антитела при СКВ) и визуализации.

Заключение: путь к точному диагнозу

Диагностика ревматоидного артрита — многоэтапный процесс, требующий времени и сотрудничества пациента и врача-ревматолога. Не существует единого "волшебного" теста. Диагноз основывается на сочетании ваших симптомов, данных осмотра, результатов лабораторных исследований (особенно АЦЦП и показателей воспаления) и визуализации (прежде всего УЗИ суставов на ранних стадиях). Современные критерии (ACR/EULAR) помогают структурировать эту информацию. Иногда для окончательного заключения требуется наблюдение в динамике. Помните: своевременная и точная диагностика ревматоидного артрита — это первый и важнейший шаг к подбору эффективной терапии, контролю над болезнью и сохранению активности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Ревматоидный артрит" (Ассоциация ревматологов России, 2021).
2. Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis. The Lancet. 2016; 388(10055): 2023-2038. (Фундаментальный обзор в международном журнале).
3. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. (Российское национальное руководство).
4. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatism. 2010; 62(9): 2569-2581. (Оригинальная публикация критериев ACR/EULAR).
5. Firestein G.S., Budd R.C., Gabriel S.E., McInnes I.B., O'Dell J.R. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology. 11th Edition. Elsevier, 2021. (Фундаментальный зарубежный учебник).
6. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023; 82(1): 3-18. (Актуальные международные рекомендации по ведению РА, включая диагностические аспекты).