Эффективное лечение ревматоидного артрита: подходы, препараты, биологическая терапия

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует суставы. Без контроля это приводит к боли, отёкам и необратимым повреждениям. Современная медицина предлагает стратегии, способные замедлить прогрессирование болезни и сохранить качество жизни. Главное — своевременное назначение правильной терапии.

Лечение РА сегодня строится на принципе "Лечение до достижения цели". Это означает регулярный мониторинг активности болезни и оперативную коррекцию схемы. Такой подход позволяет у 60-80% пациентов достичь ремиссии или низкой активности заболевания. Важно понимать: хотя полное излечение пока невозможно, контролировать ревматоидный артрит — реально.

Цели лечения ревматоидного артрита: не только снять боль

Терапия РА направлена на решение четырёх ключевых задач. Во-первых, купирование симптомов: боли, утренней скованности, отёков. Во-вторых, подавление аутоиммунного воспаления, чтобы защитить хрящи и кости от разрушения. В-третьих, сохранение функции суставов и трудоспособности. Наконец, профилактика системных осложнений: поражений сердца, лёгких или глаз. Достижение этих целей требует комплексного подхода и терпения: эффект некоторых препаратов проявляется через 2-3 месяца.

Основные группы препаратов: от традиционных до современных

Лекарства при ревматоидном артрите делятся на три категории. Первая — быстродействующие симптом-модифицирующие средства (глюкокортикоиды, НПВП). Они облегчают боль, но не влияют на прогрессирование РА. Вторая — базисные противоревматические препараты (БПВП), которые меняют течение болезни. Третья — биологические агенты и таргетные синтетические БПВП, блокирующие конкретные звенья воспаления.

Терапию начинают с БПВП сразу после подтверждения диагноза. Если через 3-6 месяцев цель не достигнута, подключают биологические препараты или меняют схему. Такой алгоритм предотвращает необратимые изменения суставов в первые годы болезни.

Базисные противоревматические препараты: основа терапии

БПВП — фундамент лечения ревматоидного артрита. Они подавляют избыточную активность иммунной системы, уменьшают повреждение суставов и снижают риск инвалидности. Принимаются длительно, часто пожизненно. Эффект развивается постепенно: от 4 до 12 недель.

Ключевые препараты группы:

• Метотрексат — "золотой стандарт" терапии РА. Назначается первым у большинства пациентов. Эффективен, доступен, имеет предсказуемый профиль безопасности. Принимается раз в неделю.
• Лефлуномид — альтернатива метотрексату при его непереносимости или противопоказаниях (например, при болезнях печени).
• Сульфасалазин — часто используется при лёгких формах или серонегативном РА (когда в крови отсутствует ревматоидный фактор).
• Гидроксихлорохин — применяется при низкой активности болезни, особенно если затронуты кожа или слизистые.

Для снижения риска побочных эффектов БПВП сочетают с приёмом фолиевой кислоты и регулярным лабораторным контролем (анализы крови, функции печени и почек).

Биологическая терапия: как она работает и когда её применяют

Биологические препараты — это генно-инженерные белки, которые точечно блокируют молекулы воспаления: фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины или клетки иммунной системы. Их назначают, если базисные БПВП не дали результата через 3-6 месяцев, либо при агрессивном течении ревматоидного артрита с высоким риском разрушения суставов.

Основные классы биологических агентов:

• Ингибиторы ФНО (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт) — подавляют ключевой воспалительный белок. Эффективны у 60-70% пациентов.
• Ингибиторы интерлейкина-6 (тоцилизумаб) — блокируют другой путь воспаления. Часто применяются при неэффективности ингибиторов ФНО.
• Препараты против В-клеток (ритуксимаб) — воздействуют на лимфоциты, производящие антитела против суставов. Особенно полезны при серопозитивном РА.
• Ингибиторы Т-клеточной костимуляции (абатацепт) — мешают активации Т-лимфоцитов.

Биопрепараты вводятся подкожно или внутривенно. Их главные преимущества — быстрое действие (улучшение через 2-4 недели) и способность замедлять рентгенологическое прогрессирование. Однако они могут повышать риск инфекций, поэтому перед началом терапии исключают туберкулёз и гепатиты.

Таргетные синтетические БПВП: таблетированная альтернатива

Эта группа включает низкомолекулярные вещества, которые избирательно блокируют внутриклеточные сигналы воспаления. Главные представители — ингибиторы янус-киназ (ЯК): тофацитиниб, барицитиниб. Они выпускаются в таблетках и действуют быстрее традиционных БПВП. Назначаются при неэффективности метотрексата или биологических препаратов.

Преимущества ЯК-ингибиторов — удобство приёма и отсутствие необходимости в инъекциях. Недостатки — риск повышения холестерина, инфекций и тромбозов. Требуют контроля анализов крови и липидного профиля.

Глюкокортикоиды: быстрая помощь с осторожностью

Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) быстро снимают боль и отёк, но не влияют на прогрессирование ревматоидного артрита. Их используют в трёх случаях: как "мост" до начала действия БПВП, при обострениях или при тяжёлых системных проявлениях (васкулит, поражение лёгких).

Стероиды назначают краткосрочно в минимально возможных дозах. Длительный приём высоких доз ведёт к остеопорозу, гипертонии, диабету и катаракте. Для защиты костей пациентам рекомендуют кальций, витамин D и антиостеопоротические средства.

Нелекарственные методы: важное дополнение к терапии

Медикаменты — основа лечения РА, но немедикаментозные подходы усиливают их эффект:

• Лечебная физкультура (ЛФК) сохраняет подвижность суставов и силу мышц. Упражнения подбирает врач-реабилитолог.
• Физиотерапия (лазер, ультразвук, криотерапия) уменьшает боль и отёк в период ремиссии. Противопоказана при обострениях.
• Ортопедические приспособления (ортезы, стельки) разгружают суставы и корректируют деформации.
• Отказ от курения — табак ускоряет разрушение суставов и снижает эффективность лекарств.

Диета при ревматоидном артрите должна быть сбалансированной. Хотя ни один продукт не заменяет лекарства, средиземноморская диета (рыба, овощи, оливковое масло) может снизить активность воспаления. Омега-3 жирные кислоты в высоких дозах иногда уменьшают утреннюю скованность.

Оценка эффективности лечения: как понять, что терапия работает

Ответ на лечение оценивают каждые 1-3 месяца с помощью критериев:

• Число болезненных и припухших суставов.
• Интенсивность боли по шкале 0-10.
• Показатели крови: СОЭ и С-реактивный белок (СРБ).
• Общая оценка активности болезни пациентом и врачом.

Эти данные сводят в индексы активности РА: DAS28, SDAI или CDAI. Цель — снижение индекса до значений ремиссии (<2.6 для DAS28) или низкой активности (<3.2). Если цель не достигнута за 3-6 месяцев, схему меняют.

Раз в 1-2 года делают рентген или УЗИ суставов, чтобы оценить структурные изменения. Отсутствие новых эрозий — признак успешной терапии.

Что делать, если лечение не помогает: стратегия смены препаратов

Если препарат недостаточно эффективен, возможны три стратегии:

1. Оптимизация дозы — например, увеличение дозы метотрексата.
2. Комбинированная терапия — добавление второго БПВП или биопрепарата.
3. Смена препарата — переход на другой класс лекарств.

При выборе новой схемы учитывают причины неэффективности, сопутствующие болезни и риски. Если не сработал один биопрепарат, часто эффективен другой из иного класса. Например, после ингибитора ФНО назначают тоцилизумаб или ритуксимаб.

Безопасность терапии: как минимизировать риски

Все препараты для лечения РА требуют контроля безопасности. Основные риски и меры профилактики:

Пациентам рекомендуют вести дневник симптомов и оперативно сообщать врачу о новых жалобах: температуре, кашле или необычных кровоподтёках.

Ревматоидный артрит и особые ситуации: беременность, сопутствующие заболевания

При планировании беременности терапию корректируют. Метотрексат и лефлуномид отменяют за 3-6 месяцев до зачатия из-за риска пороков развития. Безопасны при беременности: сульфасалазин, гидроксихлорохин, некоторые биопрепараты (адалимумаб, этанерцепт). Ингибиторы ФНО разрешены до середины II триместра.

При сопутствующих болезнях выбор препаратов меняется. Например:

• При сердечной недостаточности избегают ингибиторов ФНО.
• При хронических инфекциях (гепатит В) осторожно назначают ритуксимаб.
• При онкологии в анамнезе предпочтительны традиционные БПВП.

Решение всегда принимается индивидуально с учётом баланса пользы и рисков.

Современные тенденции и будущее терапии

Исследования в ревматологии направлены на персонализацию лечения. Уже сегодня тесты на биомаркеры (антитела к ЦЦП, статус ревматоидного фактора) помогают предсказать агрессивность РА и выбрать оптимальный препарат. Разрабатываются новые биологические агенты с улучшенным профилем безопасности и пероральные ингибиторы внутриклеточных путей воспаления.

Ключевой тренд — стремление к глубокой ремиссии. При её достижении у части пациентов возможно снижение доз или отмена препаратов под строгим контролем. Однако самовольное прекращение терапии ведёт к обострению в 80% случаев.

Список литературы

1. Насонова В.А., Насонов Е.Л. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. — М.: Литтерра, 2011. — С. 112-156.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ревматоидного артрита. Общероссийская общественная организация "Ассоциация ревматологов России". — М., 2021.
3. Smolen J.S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2023. — Vol. 82(1). — P. 3-18.
4. Singh J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Arthritis Care & Research. — 2016. — Vol. 68(1). — P. 1-25.
5. Scott D.L., Wolfe F., Huizinga T.W. Rheumatoid arthritis // The Lancet. — 2010. — Vol. 376(9746). — P. 1094-1108.
6. Cochrane Library. Биологические препараты для лечения ревматоидного артрита: обзоры эффективности и безопасности. — URL: www.cochranelibrary.com (дата обращения: актуально на 2023 г.).