Медикаментозное лечение ювенильного идиопатического артрита у детей

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое начинается у детей до 16 лет и длится более 6 недель. Основная задача медикаментозной терапии — остановить воспаление, сохранить подвижность суставов и предотвратить инвалидность. Лечение требует индивидуального подбора препаратов, тщательного контроля и терпения. Современные протоколы позволяют большинству детей вести активную жизнь.

Лекарственная терапия ЮИА строится на принципе "лечение до цели": врач и родители совместно отслеживают прогресс, корректируя схему, пока не будет достигнута ремиссия. Важно понимать: препараты не просто снимают боль — они защищают суставы от разрушения и влияют на долгосрочный прогноз.

Цели медикаментозной терапии при ювенильном идиопатическом артрите

Лечение ювенильного идиопатического артрита направлено не только на устранение симптомов, но и на сохранение качества жизни ребенка. Главные цели:

• Достижение клинической ремиссии — отсутствие боли, припухлости суставов и утренней скованности.
• Предотвращение деформаций суставов и повреждения хрящевой ткани.
• Сохранение нормального роста, развития костей и физической активности.
• Минимизация побочных эффектов от длительной терапии.

Раннее начало лечения (в первые 3-6 месяцев после постановки диагноза) значительно снижает риск необратимых изменений. Каждые 1-3 месяца врач оценивает эффективность по шкалам активности болезни (например, JADAS-27) и при необходимости корректирует схему.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) как стартовая терапия

НПВП — первая линия лечения при легких формах ювенильного идиопатического артрита или в начале терапии. Они уменьшают боль и воспаление, но не влияют на прогрессирование болезни. Распространенные варианты:

• Напроксен — разрешен с 1 года, доза рассчитывается по весу (10-15 мг/кг/сутки).
• Ибупрофен — применяется у детей старше 6 месяцев (30-40 мг/кг/сутки).
• Мелоксикам — используется при непереносимости других НПВП.

НПВП принимают только по назначению врача. Их нельзя комбинировать между собой из-за риска желудочных осложнений. Если через 2-4 недели улучшения нет, подключают более сильные препараты.

Глюкокортикостероиды (ГКС) для быстрого подавления воспаления

Глюкокортикостероиды (гормональные средства) назначают кратковременно при остром воспалении, высокой температуре или поражении глаз. Они быстро снимают боль и отек, но при длительном приеме вызывают серьезные побочные эффекты: задержку роста, остеопороз, повышение давления.

Формы применения:

• Внутрисуставные инъекции (триамцинолон, метилпреднизолон) — при поражении 1-2 суставов. Эффект сохраняется 3-6 месяцев.
• Пероральный прием (преднизолон) — при системных формах ЮИА. Дозу снижают постепенно.
• Пульс-терапия (метилпреднизолон в/в) — при тяжелых обострениях.

ГКС не используются как монотерапия — их сочетают с базисными препаратами.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — основа длительной терапии

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — ключевая группа для лечения ЮИА. Они подавляют аутоиммунное воспаление, замедляют разрушение суставов и могут вызывать ремиссию. Начало действия — через 1-3 месяца. Основные БПВП:

Метотрексат часто сочетают с фолиевой кислотой (1 мг/сутки, кроме дня приема) для снижения риска тошноты и поражения печени. Анализы крови (АСТ, АЛТ, общий анализ) проводят каждые 1-3 месяца.

Биологические генно-инженерные препараты: решение для резистентных форм

Биологические препараты (БП) назначают, если базисные противовоспалительные препараты неэффективны через 3-6 месяцев. Они блокируют специфические мишени воспаления (цитокины, иммунные клетки). Вводятся подкожно или внутривенно.

• Блокаторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) — при полиартрите, энтезите.
• Ингибитор ИЛ-6 (тоцилизумаб) — при системном ЮИА с лихорадкой.
• Блокатор Т-клеток (абатацепт) — при полиартикулярной форме.

Перед началом терапии исключают туберкулез и гепатиты. Во время лечения избегают живых вакцин. Биологические препараты часто комбинируют с метотрексатом для усиления эффекта.

Стратегия выбора терапии: ступенчатый подход

Лечение ювенильного идиопатического артрита зависит от формы болезни, числа пораженных суставов и прогноза. Общая схема:

• 1 ступень: НПВП + внутрисуставные ГКС (при олигоартрите).
• 2 ступень: БПВП (метотрексат) при отсутствии ответа.
• 3 ступень: Биологическая терапия при неэффективности БПВП.

При системном ЮИА с лихорадкой сразу используют ГКС и биологические препараты. Решение принимает детский ревматолог на основании данных осмотра, УЗИ суставов и анализов крови (СРБ, СОЭ).

Контроль безопасности: как снизить риски лечения

Длительная терапия требует регулярного мониторинга:

• Анализы крови (общий, АЛТ/АСТ, креатинин) — каждые 1-3 месяца при приеме БПВП.
• Осмотр офтальмолога — 2 раза в год при олигоартрите (риск увеита).
• Денситометрия — при длительном приеме ГКС для оценки плотности костей.

Прививки разрешены инактивированными вакцинами, кроме периодов приема высоких доз иммуносупрессантов. Питание должно включать кальций (1000-1300 мг/сутки) и витамин D для защиты костей.

Приверженность лечению: роль родителей

Успех терапии ЮИА зависит от дисциплины. Рекомендации для родителей:

• Ведите дневник симптомов (боль, скованность) и приема препаратов.
• Используйте напоминания на телефоне для инъекций или приема таблеток.
• Объясняйте ребенку важность лечения в доступной форме.
• Не прерывайте терапию самостоятельно — даже при улучшении.

При пропуске дозы метотрексата или биологического препарата — свяжитесь с врачом. Корректировка схемы возможна только специалистом.

Список литературы

1. Алексеева Е.И., Бзарова Т.М. Ювенильный идиопатический артрит. Клинические рекомендации. — М.: Союз педиатров России, 2021. — 112 с.
2. Ringold S., Angeles-Han S.T., Beukelman T., et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis // Arthritis & Rheumatology. — 2019. — Vol. 71, No 6. — P. 717-734.
3. Cassidy J.T., Petty R.E., Laxer R.M., Lindsley C.B. Textbook of Pediatric Rheumatology. 7th ed. — Elsevier, 2016. — 768 p.
4. Ruperto N., Martini A. Current and future perspectives in the management of juvenile idiopathic arthritis // The Lancet Child & Adolescent Health. — 2018. — Vol. 2, No 5. — P. 360-370.
5. Consolaro A., Ravelli A. Tailoring treatment in juvenile idiopathic arthritis // Current Opinion in Rheumatology. — 2020. — Vol. 32, No 5. — P. 437-442.