Хирургическое лечение аневризмы грудной аорты: современные подходы

Аневризма грудной аорты — это опасное расширение участка главной артерии организма в грудном отделе. Без лечения она может привести к разрыву сосуда — состоянию, угрожающему жизни. Хирургическое вмешательство остается основным методом предотвращения катастрофы. Современная медицина предлагает два принципиально разных подхода: открытую операцию и эндоваскулярные техники. Понимание особенностей каждого метода помогает пациентам и врачам принимать взвешенные решения.

Операция при аневризме грудной аорты направлена на замещение ослабленного участка сосуда протезом. Выбор тактики зависит от локализации аневризмы, ее размера, скорости роста и общего состояния пациента. Важно знать: своевременное вмешательство значительно снижает риск фатальных осложнений и позволяет вернуться к полноценной жизни.

Показания к хирургическому вмешательству

Решение об операции принимается, когда польза превышает риски. Ключевые критерии включают размер аневризмы и динамику ее роста.

Аневризмы диаметром 5,5 см и более у большинства пациентов требуют вмешательства. При наследственных синдромах (например, Марфана) или быстром росте (более 0,5 см в год) порог снижается до 5,0 см. Симптомы — боль в груди, охриплость, затрудненное дыхание — также указывают на необходимость срочного лечения. Без операции риск разрыва увеличивается ежегодно на 3-7%, а при разрыве выживаемость составляет менее 50% даже при экстренной госпитализации.

Современные хирургические методы

Сегодня используются две стратегии: традиционная открытая операция и малоинвазивное эндоваскулярное протезирование (TEVAR).

Открытая операция — проверенный временем метод. Эндоваскулярное стентирование (TEVAR) — технология XXI века, минимизирующая травматичность. Оба подхода имеют строгие показания. Выбор зависит от анатомии аневризмы, состояния сосудов и сопутствующих заболеваний. Например, при поражении дуги аорты или извитости подвздошных артерий открытая операция может быть предпочтительнее.

Открытая хирургия: техника и особенности

Во время открытой резекции хирург получает прямой доступ к аорте через разрез в грудной клетке.

После вскрытия грудной полости пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. Пораженный участок аорты иссекается и заменяется синтетическим протезом. Сосуды, отходящие от аорты (например, артерии к почкам), повторно подшиваются к трансплантату. Основное преимущество — радикальное устранение аневризмы любой сложности. Однако метод требует длительного восстановления из-за масштаба вмешательства. Средняя госпитализация занимает 7-14 дней, а полная реабилитация — до 3 месяцев.

Эндоваскулярное протезирование (TEVAR): малоинвазивная альтернатива

Торакальное эндоваскулярное протезирование аорты (TEVAR) выполняется через миниатюрные проколы в паховой области.

Под рентген-контролем хирург вводит в бедренную артерию катетер со сложенным стент-графтом — металлическим каркасом с синтетическим покрытием. Система доставляется к месту аневризмы, где стент-графт раскрывается, создавая новый канал для кровотока. TEVAR не требует вскрытия грудной клетки, что снижает риск осложнений у пожилых пациентов. Но метод применим не всегда: необходима здоровая зона для фиксации стента выше и ниже аневризмы. При несоответствии анатомическим требованиям используют гибридные операции, сочетающие открытые и эндоваскулярные этапы.

Сравнение открытой хирургии и TEVAR

Выбор между методами основывается на анализе преимуществ и ограничений. В таблице представлены ключевые отличия:

*Осложнения включают кровотечение, инсульт, почечную недостаточность. Риски при TEVAR в отдаленном периоде: эндолики (попадание крови между стентом и аортой), необходимость повторных вмешательств.

Подготовка к операции

Перед вмешательством проводится комплексная оценка рисков. Это повышает безопасность процедуры.

Обязательные обследования:

• КТ-ангиография — создает 3D-модель аорты для планирования доступа и размера протеза.
• Анализы крови — оценка функции почек, свертываемости.
• ЭКГ и УЗИ сердца — выявление скрытых сердечных патологий.
• Консультация терапевта — коррекция хронических заболеваний.

За 2 недели до операции отменяют препараты, разжижающие кровь (например, аспирин). Курящим пациентам необходимо отказаться от никотина: он замедляет заживление тканей. При плановом вмешательстве важно стабилизировать артериальное давление — это снижает риск интраоперационных осложнений.

Восстановление после хирургического лечения

Реабилитация зависит от типа операции, но общие принципы едины: контроль давления, постепенное увеличение активности и наблюдение.

После открытой операции первые сутки пациент проводит в реанимации. Дыхательная гимнастика начинается сразу для профилактики пневмонии. Ходьба разрешена на 2-3 день. Ограничения:

• Запрет подъема тяжестей (более 5 кг) — 2-3 месяца.
• Ношение корсета при кашле — защита швов.

После TEVAR восстановление ускоряется: ходьба допустима через 6-8 часов. Однако контроль артериального давления критичен для обоих методов: скачки могут повредить протез. Пожизненно требуются:

• Регулярная КТ (1 раз в 6-12 месяцев) для оценки положения стента или протеза.
• Прием бета-блокаторов или сартанов — они уменьшают нагрузку на аорту.

Возможные осложнения и их профилактика

Ранние риски включают кровотечение, инфекцию, повреждение спинного мозга (риск паралича — 1-5% при открытых операциях) и почечную недостаточность. Поздние — тромбоз протеза или эндолики.

Стратегии снижения рисков:

• Интраоперационный мониторинг спинного мозга — позволяет вовремя обнаружить ишемию.
• Поддержание высокого давления при TEVAR — снижает риск ишемии спинного мозга.
• Гипотермия — охлаждение организма при открытой операции защищает органы.

Признаки осложнений, требующие срочной помощи: внезапная боль в спине, слабость в ногах, потеря чувствительности, снижение диуреза. После выписки важно соблюдать все назначения и немедленно сообщать о тревожных симптомах.

Прогноз и долгосрочное наблюдение

Своевременная операция увеличивает 10-летнюю выживаемость до 60-80%. Без лечения 5-летняя выживаемость не превышает 20%.

После открытой резекции протез служит десятилетиями. После эндоваскулярного протезирования аорты (TEVAR) необходим пожизненный контроль: стент-графты могут смещаться или деформироваться. Обследования включают:

• КТ-ангиографию ежегодно — для выявления эндоликов.
• Измерение давления 2 раза в день — целевой уровень 120/80 мм рт.ст.
• Отказ от курения — никотин ускоряет рост новых аневризм.

Физические нагрузки согласуются с врачом. Разрешены ходьба, плавание, легкий велосипед. Запрещены контактные виды спорта и подъем тяжестей.

Список литературы

1. Покровский А.В., Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. — М.: Медицина, 2019. — С. 256-302.
2. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35. — P. 2873-2926.
3. Hiratzka L.F., Bakris G.L., Beckman J.A. et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease // Circulation. — 2010. — Vol. 121. — P. e266-e369.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами грудной и торакоабдоминальной аорты. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — М., 2021.
5. Riambau V., Böckler D., Brunkwall J. et al. Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2017. — Vol. 53. — P. 4-52.