Пневмонэктомия у пожилых: особенности проведения и восстановления

Пневмонэктомия — операция по удалению целого легкого — проводится при злокачественных опухолях, тяжелых травмах или необратимых инфекционных поражениях. У пациентов старше 65 лет такое вмешательство сопряжено с повышенными рисками из-за возрастных изменений организма: снижения резерва дыхательной системы, сопутствующих хронических заболеваний и замедленной регенерации тканей. Однако при тщательной подготовке и грамотной реабилитации пневмонэктомия (ПЭ) может быть выполнена успешно, сохраняя качество жизни. Этот материал объясняет ключевые этапы лечения и восстановления, основываясь на современных медицинских протоколах.

Показания и ограничения к пневмонэктомии в пожилом возрасте

Решение о проведении пневмонэктомии у пожилых принимается коллегиально, с учетом соотношения пользы и рисков. Главное показание — немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) центральной локализации, когда опухоль затрагивает главный бронх или сосуды, делая менее объемную резекцию невозможной. Другие причины включают: туберкулез с деструкцией легкого, гангрену, множественные бронхоэктазы или тяжелую травму.

Ограничения связаны с состоянием пациента. Абсолютные противопоказания:

• Тяжелая дыхательная недостаточность (ОФВ1 < 40% от должного*)
• Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания (недавний инфаркт, сердечная недостаточность III-IV стадии)
• Почечная или печеночная недостаточность в терминальной стадии

*ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, ключевой показатель функции легких.

Относительные противопоказания: остеопороз, диабет, легкие когнитивные нарушения. Они требуют коррекции до операции, но не исключают вмешательство полностью. Важно понимать: возраст сам по себе не является запретом для пневмонэктомии. Исследования показывают, что биологический возраст и общая функциональность важнее цифры в паспорте.

Предоперационная подготовка: минимизация рисков

Подготовка к пневмонэктомии у пожилых занимает 2-4 недели и направлена на оптимизацию работы органов. Стандартное обследование включает:

• Оценку дыхательной системы: спирометрия, диффузионный тест (DLCO), тест с физической нагрузкой (6-минутная ходьба)
• Кардиологический скрининг: ЭКГ, ЭхоКГ, консультация кардиолога при ишемической болезни или аритмии
• Анализы крови: общий, биохимия (креатинин, печеночные ферменты), коагулограмма
• Визуализация: КТ грудной клетки, ПЭТ-КТ при онкологии для оценки стадии

Обязательна коррекция сопутствующих состояний:

• Дыхательная гимнастика (тренировка диафрагмального дыхания) для улучшения легочного резерва
• Стабилизация артериального давления и пульса
• Нормализация уровня глюкозы при диабете
• Отказ от курения минимум за 4 недели до операции

Психологическая подготовка — неотъемлемый этап. Обсуждение плана реабилитации и возможных ограничений снижает тревожность.

Технические особенности операции у пожилых

Пневмонэктомия выполняется под общей анестезией с интубацией двойным просветом (для изоляции легких). Хирургический доступ — боковой разрез между ребрами (торакотомия). У пожилых применяются щадящие протоколы:

• Сокращение времени операции: этапы тщательно планируются, используется коагуляция сосудов вместо лигирования для ускорения
• Минимально инвазивные техники: при отсутствии противопоказаний — видеоассистированная торакоскопия (VATS) вместо открытой торакотомии
• Анестезиологическое пособие: низкие дозы препаратов, мониторинг гемодинамики, избегание гипотермии

После удаления легкого плевральная полость заполняется стерильным раствором для смещения средостения. Это предотвращает смещение сердца и оставшегося легкого. Дренаж обычно не устанавливается, чтобы избежать инфицирования.

Ранний послеоперационный период: ключевые риски

Первые 72 часа после пневмонэктомии — самые критические. Основные задачи:

Обезболивание — основа восстановления. Применяются эпидуральная анестезия или PCA-помпы (контролируемая пациентом аналгезия). Боль мешает дыханию и повышает риск пневмонии.

Этапы реабилитации после выписки

Восстановление занимает 6-12 месяцев. Программа включает:

• Дыхательная гимнастика: упражнения надувания шариков, диафрагмальное дыхание 3-4 раза в день для тренировки оставшегося легкого
• Лечебная физкультура (ЛФК): ходьба с постепенным увеличением дистанции, упражнения на руки для профилактики контрактур
• Питание: высокобелковая диета (1.5 г белка/кг веса) с витаминами D, C и цинком для заживления
• Психологическая поддержка: работа с тревожностью, группы взаимопомощи

Контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев после ПЭ с КТ и спирометрией. При онкологии добавляется мониторинг на рецидив.

Прогноз и качество жизни

У пожилых после пневмонэктомии 5-летняя выживаемость при раке I-II стадий достигает 30-45%. На прогноз влияют:

• Стадия и тип опухоли
• Исходное состояние сердечно-легочной системы
• Соблюдение реабилитационной программы

Качество жизни восстанавливается через 6-9 месяцев. Пациенты адаптируются к одному легкому: избегают тяжелых нагрузок, но обслуживают себя самостоятельно. Одышка при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице — нормальное явление. Ключевое правило: физическая активность должна быть регулярной, но дозированной.

Альтернативы пневмонэктомии у возрастных пациентов

При высоком операционном риске рассматриваются:

• Сублобарные резекции: удаление доли (лобэктомия) или сегмента легкого — если опухоль локализована
• Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT): для неоперабельных пациентов с ранними стадиями НМРЛ
• Химиотерапия/иммунотерапия: при распространенном процессе или как этап комбинированного лечения

Решение принимает консилиум (онколог, торакальный хирург, реабилитолог) с учетом пожеланий пациента и семьи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Рак легкого" (2023). Ассоциация онкологов России (АОР), Российское общество клинической онкологии (RUSSCO).
2. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. European Respiratory Journal, 2009; 34(1): 17-41.
3. Под ред. Чучалина А.Г. Пульмонология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Глава 15.
4. American College of Chest Physicians. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 2013; 143(5 Suppl).
5. Под ред. Шевченко Ю.Л. Геронтология и гериатрия: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — Том 2.