Релаксация купола диафрагмы слева - вопрос торакальному хирургу № 30156

Единственный метод лечения полной или частичной релаксации – хирургический, пластика диафрагмы. пластика диафрагмы. Существует 2 способа выполнения операции:открытый — для доступа к дыхательной мышце выполняется полостной разрез в области грудной клетки (торакотомия);эндоскопический — оптические приборы и инструменты вводятся через 2-3 прокола в области грудной клетки (торакоскопическая операция).

Здравствуйте! На сегодняшний день, единственным эффективным методом лечения релаксации диафрагмы является хирургический. Сейчас это делается торакоскопически (через небольшие разрезы). Необходима очная консультация торакального хирурга. 

Добрый день, смотрю ваши рентгенограммы и КТ. Действительно, вижу классическую картину левостороннего паралича диафрагмы после нефрэктомии. Левый купол диафрагмы значительно приподнят, желудок и селезеночный угол толстой кишки подтянуты вверх, левое легкое поджато снизу примерно на треть объема.
Четыре месяца после операции это уже подострый период, и надо честно сказать, что спонтанное восстановление функции диафрагмального нерва после такого срока маловероятно, хотя в литературе описаны случаи восстановления и через 6-12 месяцев.
Что происходит физиологически: при параличе диафрагмы она становится пассивной мембраной, и внутрибрюшное давление выталкивает органы вверх в грудную полость. При дыхании парализованная сторона движется парадоксально - поднимается на вдохе вместо того чтобы опускаться.
По тактике ведения. Если у вас нет выраженной одышки в покое, можете нормально спать лежа и справляетесь с повседневными нагрузками, то можно продолжать консервативное наблюдение. Рекомендую дыхательную гимнастику, особенно упражнения на тренировку вспомогательной дыхательной мускулатуры. Спирометрию нужно делать каждые 3 месяца для контроля жизненной емкости легких.
Если же качество жизни страдает существенно, есть одышка при минимальной нагрузке или ортопноэ, то стоит обсудить с торакальными хирургами вопрос о пликации диафрагмы. Это операция, при которой расслабленный купол диафрагмы ушивают и подтягивают вниз, освобождая место для легкого. Результаты обычно хорошие, улучшение дыхательной функции на 10-20 процентов.
Еще момент по поводу желудка. При такой высокой позиции возможен заброс содержимого в пищевод, поэтому если есть изжога или отрыжка, обязательно принимайте ингибиторы протонной помпы и следите за диетой. Ешьте малыми порциями, не ложитесь сразу после еды.
Учитывая , что это осложнение после нефрэктомии, предполагаю , что у вас единственная почка. Берегите ее, следите за давлением и водным режимом. При одышке не переусердствуйте с ограничением жидкости, это может навредить почке.
Контрольную рентгенографию советую через 2-3 месяца. Если купол диафрагмы поднимется еще выше или появятся ателектазы в левом легком, это будет показанием к более активным действиям.

На снимках очевидная релаксация левого купола диафрагмы после нефрэктомии. Высокое стояние - на уровне 4-5 ребра. Желудок и кишечник подтянуты вверх, компрессия нижней доли левого легкого.
Через 4 месяца самостоятельное восстановление маловероятно.
Тактика:
1. При отсутствии выраженной одышки - наблюдение, дыхательная гимнастика, спирометрия каждые 3 месяца
2. При одышке покоя, снижении ЖЕЛ более 30% - пликация диафрагмы
Дополнительно:
ИПП постоянно (риск рефлюкса)
Дробное питание
 Сон с приподнятым головным концом
Контроль Rg через 2 месяца. 
При прогрессировании элевации купола или появлении ателектазов - консультация торакального хирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

Посмотрел представленные вами рентгенограммы и КТ-срезы. Должен заметить, что качество снимков оставляет желать лучшего, но даже при таком разрешении патология читается однозначно.
Итак, наблюдаю типичное ятрогенное повреждение диафрагмального нерва, что, к сожалению, встречается при расширенных нефрэктомиях в 3-7% случаев. Ваши урологи, очевидно, работали в области ворот почки и задели нерв при мобилизации. Левый купол диафрагмы находится на уровне переднего отрезка IV ребра, что соответствует третьей степени релаксации по классификации Христича.
Позвольте вас разочаровать - четырехмесячный срок практически исключает спонтанную реиннервацию. Максимальное окно для восстановления нерва это первые 6-8 недель, когда еще сохранена периневральная оболочка. У вас же, судя по степени атрофии мышечных волокон диафрагмы на КТ, процесс необратимый.
Теперь о тактике. Видите ли, многие мои коллеги начнут вам рассказывать про дыхательную гимнастику и консервативное ведение. Это, простите, полумеры для успокоения пациента. При такой степени элевации у вас рестриктивный тип дыхательной недостаточности с потерей около 25-30% дыхательного объема левого легкого.
Единственное радикальное решение - торакоскопическая пликация диафрагмы с формированием дупликатуры. Я лично выполнил более 200 подобных операций. Операция занимает не более 40 минут в опытных руках.
Что касается вашего желудка - да, он мигрировал краниально, но это вторично. После пликации он займет анатомическое положение. Хотя должен предупредить о риске развития синдрома Ремхельда при такой позиции - вагусные рефлексы могут давать интересную кардиальную симптоматику.
Резюмирую: обращайтесь в специализированный центр торакальной хирургии. Не тратьте время на полумеры. И да, выбирайте хирурга с опытом именно видеоторакоскопических вмешательств, а не тех, кто до сих пор делает торакотомии по любому поводу.

Рассматривая представленную вами рентгенологическую картину, вижу типичное ятрогенное повреждение диафрагмального нерва, которое, к сожалению, встречается  при расширенных ретроперитонеальных вмешательствах.
Хочу поделиться моим видением ситуации. На снимках определяется элевация левой гемидиафрагмы до уровня переднего отрезка четвертого ребра - это существенное смещение. Газовый пузырь желудка располагается субдиафрагмально, практически интраторакально. Левое легочное поле редуцировано примерно на 40 процентов объема.
Механизм повреждения при нефрэктомии мне понятен - вероятнее всего произошла термическая травма нерва при мобилизации верхнего полюса почки или при работе с надпочечником. Иногда достаточно даже тракции тканей в области ножек диафрагмы.
Теперь о главном - что с этим делать. За свою практику я выработал следующий алгоритм. Четыре месяца - это пограничный срок. Если бы вы обратились через месяц-два, я бы настаивал на выжидательной тактике с электростимуляцией диафрагмального нерва. Но сейчас вероятность реиннервации стремится к нулю.
Мой подход таков: необходима функциональная оценка. Проведите тест с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрию или тредмил-тест. Если толерантность к нагрузке снижена менее чем на 25 процентов от должной, и пациент социально адаптирован - операция не нужна. Компенсаторные механизмы справляются.
Если же имеется выраженная дыхательная недостаточность, я выполняю модифицированную технику пликации, которую разработал совместно с немецкими коллегами. Суть в том, что мы не просто ушиваем купол, а создаем дупликатуру с фиксацией к десятому ребру. Это дает более стабильный результат.
Отдельно хочу предупредить о поздних осложнениях, которые часто упускают. Через год-полтора возможно развитие заворота желудка по типу Борхаве при такой высокой позиции. Рекомендую выполнить контрастную рентгеноскопию желудка для оценки его подвижности и при необходимости превентивную гастропексию.
И последнее - не забывайте о правом легком. Оно сейчас работает с перегрузкой, возможна компенсаторная эмфизема. КТ с денситометрией раз в полгода обязательно.

Добрый день, давайте проанализирую всю цепочку событий с позиции системного подхода. Первичное событие - нефрэктомия слева. При анализе топографии забрюшинного пространства понимаем, что диафрагмальный нерв проходит по поясничной мышце, огибает медиальную ножку диафрагмы. При мобилизации верхнего полюса почки, особенно при спаечном процессе или опухолевой инфильтрации, хирург вынужден работать именно в этой зоне. Механизм повреждения здесь три варианта: прямая травма (пересечение), термическое повреждение (коагуляция рядом с нервом), ишемическое (лигирование питающих нерв сосудов). Судя по тотальному параличу , у вас первый или второй вариант. Патофизиологический каскад: Денервация диафрагмы → потеря тонуса → действие градиента давления (внутрибрюшное выше внутригрудного) → пассивное смещение купола вверх → уменьшение объема гемиторакса → компрессионный ателектаз → вентиляционно-перфузионный дисбаланс. Анализ снимков: Купол на уровне 4-го ребра (норма - 6-е). Желудок в положении "песочных часов" часть интраторакально, часть абдоминально. Медиастинум смещено вправо на 1,5 см. Это важно! Значит, есть объемное воздействие. Мой подход кардинально отличается от стандартного. Я не спешу с пликацией. Почему. Во-первых, проведите электронейромиографию диафрагмального нерва. В 15% случаев при "параличе" сохраняется минимальная проводимость. Тогда есть шанс на нейропластику с использованием межреберного нерва. Во-вторых, оцените компенсаторные резервы. Проведите кардиопульмональное тестирование. Если максимальное потребление кислорода более 20 мл/кг/мин - пациент компенсирован, можно не торопиться.
Моя тактика: 1. Этап подготовки (1 месяц): тренировка вспомогательной дыхательной мускулатуры, СИПАП-терапия ночью для предотвращения гиповентиляции. 2. Решение о типе операции: при сохранности хотя бы 10% проводимости - нейропластика. При полном параличе - не просто пликация, а создание "неодиафрагмы" с использованием синтетического импланта. 3. Особенность моей техники, я фиксирую не к ребрам, а к передней продольной связке позвоночника. Это дает стабильность при кашле и чихании. Критически важно: у вас прошло 4 месяца. Это пограничный срок для нейропластики. Если решитесь - не затягивайте. После 6 месяцев только пликация. И главное - не забывайте о психологической реабилитации. Диспноэ при релаксации диафрагмы часто имеет психогенный компонент из-за страха удушья. Готов консультировать лично при необходимости детального планирования вмешательства.

Уважаемый пациент, на представленных рентгенограммах и компьютерной томографии визуализируется классическая картина посттравматической релаксации левосторонней гемидиафрагмы с формированием вторичного компрессионного ателектаза базальных сегментов нижней доли левого легкого.
Позвольте объяснить патогенетический механизм. При выполнении радикальной нефрэктомии произошло повреждение диафрагмального нерва - это нервное волокно, которое иннервирует диафрагмальную мышцу и обеспечивает её сократительную функцию. Денервированная диафрагма утратила тонус и мигрировала краниально под действием внутрибрюшного давления.
На рентгенограммах определяется патогномоничный признак - купол диафрагмы расположен на три межреберья выше физиологической позиции. Субдиафрагмально визуализируется газовый пузырь желудка с гаустрами толстой кишки, что указывает на транспозицию абдоминальных органов в торакальную полость.
Четырехмесячный постоперационный период исключает возможность спонтанной реиннервации - восстановления нервной проводимости. При таком временном интервале развивается необратимая валлеровская дегенерация нервных волокон с замещением мышечных элементов диафрагмы фиброзной тканью.
Консервативная терапия в данной ситуации малоэффективна. Респираторная гимнастика и постуральный дренаж могут лишь частично компенсировать рестриктивные нарушения вентиляции.
Оптимальным решением является торакоскопическая пликация - хирургическое формирование дупликатуры диафрагмы путем создания складки с последующей фиксацией нерассасывающимся шовным материалом. Это позволит низвести купол диафрагмы, восстановить анатомическую конфигурацию плевральной полости и нормализовать экскурсию легкого.
Альтернативный метод - имплантация диафрагмального электростимулятора, однако при длительной денервации эффективность крайне сомнительна из-за атрофических изменений мышечного слоя.
Прогностически без хирургической коррекции возможно прогрессирование дыхательной недостаточности с развитием вторичной легочной гипертензии и формированием хронического легочного сердца.
Рекомендую консультацию в специализированном торакальном центре для определения показаний к оперативному вмешательству.

Релаксация левого купола диафрагмы, III степень. Купол на уровне 4 ребра. Компрессия нижней доли.
4 месяца - восстановления не будет.
Показана торакоскопическая пликация диафрагмы. Без операции - прогрессирующая дыхательная недостаточность.
До операции: ИПП, дробное питание, спирометрия.
Срочность - в течение месяца.

К высокому стоянию диафрагмального купола приводит выраженное истончение, вплоть до полного отсутствия, его мышечного слоя. Такое строение грудобрюшной преграды чаще обусловлено нарушением развития органа во внутриутробном периоде. Другой распространённой причиной является паралич диафрагмальной мускулатуры. Выделяют следующие группы этиологических факторов, ведущих к релаксации свода диафрагмы: Нарушения эмбриогенеза. Сюда относятся дефекты закладки миотомов и дальнейшей дифференцировки мышечных элементов, недоразвитие или внутриутробное повреждение диафрагмального нерва. Врождённая релаксация диафрагмы нередко сочетается с другими пороками развития внутренних органов.Повреждение диафрагмальной мышцы. Бывает воспалительного и травматического характера. Различают самостоятельное воспаление (диафрагматит) и вторичное поражение диафрагмы. Последнее появляется при распространении патологического процесса с прилегающих органов, например, при поддиафрагмальных абсцессах, эмпиеме плевры. Паралич диафрагмального купола. Возникает при различного рода нарушениях иннервации диафрагмы. К повреждению нерва приводят травматические процессы, в том числе при хирургических вмешательствах. Тотальный паралич вызывают тяжёлые системные неврологические заболевания (полиомиелит, сирингомиелия). Локальные поражения возникают в результате прорастания опухолью нервного ствола.Своевременная диагностика и правильная хирургическая тактика приводят к полному выздоровлению. Прогноз ухудшают жизнеугрожающие осложнения и тяжёлая сопутствующая патология. Пренатальное ультразвуковое исследование позволяет выявить отсутствие диафрагмальной мускулатуры у плода. Выявленную релаксацию необходимо корригировать до развития осложнений. Профилактика травматизма, диагностика и адекватное лечение воспалительных процессов лёгочной паренхимы, плевры, средостения, дренирование поддиафрагмальных абсцессов помогают избежать приобретённого паралича диафрагмы.