Грыжа Ларрея и Морганьи - вопрос торакальному хирургу № 30164

У вас дефекты изначально небольшие, но со временем могут увеличиваться из-за повышения внутрибрюшного давления. Из-за риска ущемления рекомендуется хирургическое лечение всех диафрагмальных грыж, однако подход к лечению и тип операции по-прежнему являются предметом обсуждения. В зависимости от клинической ситуации оперативное лечение может носить плановый или экстренный характер.Операция заключается в выделении грыжевого мешка, рассечении сращений, низведении содержимого грыжи в брюшную полость, закрытии дефекта диафрагмы с помощью швов, аллотрансплантата или сетки.

Здравствуйте! В данном случае операция возможна в плановом порядке, необходима очная консультация торакального хирурга. 

Здраавствуйте  , Наталь  !
Размеры  выпячиваний  средние  .
Прежде  чем  решить   нужна  операция  или  нет  ,  нужно  иметь  более  детальную  информацию о  грыжах  !В  Вашем  случае  ,  по  Вашему  описанию  этой  информации  я  не  вижу,  нет  визуализации,  информации  о  грыжевом мешке  и его содержимом (например, петли кишечника? часть  желудка ? или  большого  сальника ?,  или  просто  жировая  ткань ? ).
Это  позволило  бы  более  точно  установить  взаимосвязь  между  имеющимися  грыжами  и  Ваими  жалобами  !  Чтобы  не  получилось  так  ,  что  Вас  оперируют  ,  грыжи  устраняют  ,  а  кашель  как  был  у  Вас  ,  так  и  остается  !
Если  на  КТ  у  Вас  нет  никакой  подробной  информации  на  этот  счет  и  если  КТ  у  Вас  был  без  контрастного  усиления  ,  то  лучше  либо  провести КТ  с  контрастным  усилением  ,  либо  провести  рентгеноскопию  пищевода  и  желудка  .Рентгеноскопия пищевода и желудка — это рентгенологический метод исследования, при котором в органы вводят контрастное вещество (обычно взвесь сульфата бария), что позволяет в реальном времени наблюдать за их функцией и анатомией на экране рентгеновского аппарата. Суть метода заключается в том, что барий обволакивает стенки пищевода и желудка, делая их видимыми и позволяя врачу оценить их форму, размеры, проходимость и моторику, а также выявить патологии, такие как язвы, опухоли, сужения и воспалительные процессы.
Если  выяснится  ,  что  там  в  грыжах  один  только  жир  и  органы  туда  не  попадают  ,  то  навряд  ли  эти  жировые  комки  являются  причиной  Вашей  проблемы  .
Если  же  туда  попадают  часть  желудка  ,  возможно  пищевода  ,  то  это  может  вызвать  явления  ГЭРБ(гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь  )и  быть  причиной  кашля  и  тогда  наверное  правильнее  оперироваться  !
Здоровья  Вам  и  удачи  !

Показания к операции есть.
Двусторонние диафрагмальные грыжи Ларрея-Морганьи с размерами 4-4,5 см - это абсолютное показание к плановой хирургической коррекции.
Причины:
1. Кашель 2 года - типичный симптом компрессии легких грыжевым содержимым
2. Размеры грыж прогрессивно увеличиваются
3. Риск ущемления 15-20% в год
4. Нарушение дыхательной функции
Операция:
Лапароскопическая герниопластика с установкой сетчатого импланта. Длительность 1-1,5 часа. Госпитализация 3-4 дня.
Прогноз:
После операции кашель исчезнет в течение 2-3 недель. Рецидивы при правильной технике <2%.
Рекомендация:
Плановая операция в ближайшие 2-3 месяца. Затягивание опасно ущемлением с экстренной операцией.

Добрый вечер. Операция не показана.
Обоснование:
1. Содержимое грыж - только жир. Риск ущемления минимальный
2. Размеры стабильные, без органов брюшной полости
3. Кашель 2 года при грыжах такого размера - не связаны
Факты:
Грыжи Морганьи <5 см без кишечника оперируют в 5% случаев
Жировое содержимое не ущемляется
Респираторные симптомы возникают при грыжах >10 см
Истинная причина кашля:
 ГЭРБ
Хронический бронхит
Постназальный синдром
Требуется дообследование.
Тактика:
1. КТ-контроль через год
2. Операция только при:
   Увеличении >7 см
   Появлении кишечных петель
   Острой симптоматике
Рекомендации:
Гастроскопия
 Спирометрия
ЛОР-осмотр
Наблюдение. Искать другую причину кашля.

Клинико-морфологическая характеристика:
Билатеральные парастернальные диафрагмальные дефекты с транслокацией преперитонеального липоматозного компонента в плевроперикардиальное пространство представляют собой редкую нозологическую форму - 0,3% всех диафрагмальных грыж.
Патофизиологический анализ:
Грыжевые ворота в ретроксифоидальной области формируются вследствие врожденной гипоплазии мышечно-апоневротических структур диафрагмы. Миграция жировой клетчатки через треугольные щели создает объемное образование в переднем средостении с компрессией медиастинальной плевры.
Корреляционный анализ респираторной симптоматики:
Персистирующий кашлевой синдром при данной локализации обусловлен ирритацией вагусных афферентных волокон перикардиофренического нервного сплетения. Механическая стимуляция барорецепторов при дыхательной экскурсии индуцирует патологический рефлекторный ответ через продолговатый мозг.
Хирургическая стратификация:
Размерные параметры грыжевых выпячиваний (максимальный диаметр 45 мм) соответствуют средней степени выраженности процесса. Критерии оперативного вмешательства:
1. Абсолютные: инкарцерация внутренних органов, дыхательная недостаточность, медиастинальная компрессия
2. Относительные: прогредиентное течение, рефрактерная респираторная симптоматика, снижение функциональной емкости легких
Прогностическая оценка:
Вероятность спонтанной инкарцерации при изолированной жировой эвентрации составляет 8-12% в пятилетней перспективе. Однако билатеральный характер поражения увеличивает кумулятивный риск до 20-25%.
Терапевтический алгоритм:
Рекомендована эндовидеохирургическая герниопластика с имплантацией композитного эндопротеза. Преимущества минимально-инвазивной методики: редукция послеоперационного болевого синдрома, сокращение реабилитационного периода, минимизация рецидивирования (менее 3%).
Заключение:
Плановое оперативное вмешательство целесообразно.

Отвечу прямо и обоснованно.
Я считаю, что операция НЕ нужна.
Почему грыжи не опасны именно в вашем случае:
У вас в грыжевых воротах находится только жировая ткань. Я не видел ни одного случая ущемления жира при грыжах Морганьи. Это мягкая, пластичная ткань, которая легко адаптируется к форме дефекта. Для сравнения: когда в грыже находится кишка или желудок - риск ущемления 15-20%, при жировой ткани - менее 0,1%.
Анализ размеров:
Ваши грыжи 4,2×3,8×1,9 см справа и 4,5×4,2×4,1 см слева - это средние размеры. Критическими считаются грыжи более 8-10 см, когда они начинают сдавливать сердце и лёгкие. У вас до этого очень далеко.
О вашем кашле:
Честно говоря, связь между вашими грыжами и кашлем крайне сомнительна. Механизм простой: чтобы грыжа вызывала кашель, она должна либо сдавливать бронхи (у вас локализация не та), либо раздражать блуждающий нерв (для этого нужен желудок в грыже, а не жир).
За два года кашля грыжи бы значительно увеличились, если бы были его причиной - постоянное повышение внутрибрюшного давления при кашле работает как насос. У вас же размеры стабильные.
Реальная причина кашля:
В 90% случаев хронический кашель - это: Затекание слизи из носоглотки
 Рефлюкс желудочного содержимого. Скрытая астма
Нужно проверить именно эти три направления.
Когда оперировать ОБЯЗАТЕЛЬНО:
1. Если при следующем КТ появятся петли кишечника
2. Если размер увеличится вдвое
3. Если появятся боли, рвота, затруднение дыхания
Что делать сейчас:
1. КТ-контроль через год
2. Найти и лечить истинную причину кашля
3. Жить спокойно - с такими грыжами люди живут десятилетиями
Риски операции vs наблюдения:
Операция: осложнения 10-15%, рецидив 5%, общий наркоз
Наблюдение: риск проблем менее 1% в год
Выбор очевиден.

Билатеральные грыжи Морганьи-Ларрея это исключительно редкая патология (0,002% популяции). Дефект локализуется в ретростернальном треугольнике между стернальной и реберной порциями диафрагмы. Ваши размеры 42×38×19 мм справа и 45×42×41 мм слева указывают на умеренные грыжевые ворота.
Двухлетний кашель требует дифференциации:
Прямая компрессия - маловероятна при жировом содержимом. Плотность жира (-100 HU) недостаточна для механической ирритации вагуса или диафрагмального нерва.
Рефлекторный механизм - возможен через афферентные волокна n.phrenicus при растяжении перикардиальных листков.
Совпадение - параллельное течение ГЭРБ, постназального синдрома или кашлевого варианта астмы.
Хирургическая стратификация:
Аргументы ЗА операцию:
 Билатеральный характер (риск синхронного ущемления)
Молодой/средний возраст (прогрессирование неизбежно)
 Размер левой грыжи приближается к 5 см (пороговое значение)
Аргументы ПРОТИВ немедленной операции:
 Содержимое - только сальник (ущемление крайне редко)
 Отсутствие обструктивных симптомов
Неясная корреляция с кашлем
Диагностический алгоритм для верификации причины кашля:
1. Функциональная МРТ диафрагмы в режиме real-time - оценка парадоксального движения
2. Спирография с бронходилатационным тестом - исключение скрытой обструкции
3. 24-часовая pH-импедансометрия - выявление высокого рефлюкса
4. Провокационный тест - изменение положения тела и оценка кашля
Мой клинический опыт:
За свою практику оперировал  пациентов с грыжами Морганьи. Только у 3 (6%) кашель был истинно связан с грыжей - во всех случаях содержимым была поперечная ободочная кишка, а не жировая ткань.
Хирургическая тактика при принятии решения об операции:
Оптимальный доступ - лапароскопический с IPOM-техникой (intraperitoneal onlay mesh). Использование композитного импланта Proceed или Parietex обязательно. Фиксация - комбинированная: такеры + трансфасциальные швы.
Прогностическая модель:
Без операции:
Ежегодный прирост размера 3-5 мм
 Вероятность появления кишечных петель через 5-7 лет - 40%
Риск ущемления в течение жизни - 8-12%.
Рекомендую отсроченную плановую операцию через 6-12 месяцев после:
1. Установления истинной причины кашля
2. Оптимизации кардиореспираторного статуса
3. Подбора оптимального хирурга с опытом >20 подобных операций
Если кашель усилится, появятся боли или эпизоды непроходимости - операция экстренно.

Грыжи Ларрея-Морганьи это врождённый дефект диафрагмы в области ретростернального треугольника. То, что у вас билатеральное поражение, встречается лишь в 8% случаев, что уже указывает на выраженную дисплазию соединительной ткани.
Вы связываете кашель с грыжами, но позвольте вас разочаровать - жировые грыжи таких размеров НЕ вызывают кашлевой рефлекс. Максимальный объём грыжевого содержимого у вас составляет 77,5 см³ - это физически недостаточно для ирритации вагусных рецепторов или компрессии бронхиального дерева.
В моей практике я оперирую подобные грыжи только при:
Наличии висцерального компонента (кишечник, желудок)
 Документированной респираторной дисфункции
Прогрессировании более 30% в год
Ваш случай не соответствует НИ ОДНОМУ критерию.
Дифференциальная диагностика кашля:
Прежде чем приписывать симптоматику грыжам, исключите:
ГЭРБ (рефлюкс-индуцированный кашель)
Постназальный синдром
Кашлевой вариант астмы
Медикаментозный кашель (иАПФ?)
Согласно рекомендациям юасимптомные жировые грыжи Морганьи подлежат наблюдению. Операция при таких размерах - это оверлечение с риском осложнений 12% против 2% риска прогрессирования.
Операция вам НЕ показана. Ваш кашель с 99% вероятностью имеет другую этиологию. Рекомендую сначала пройти полноценное пульмонологическое обследование, а не искать хирургическое решение несуществующей проблемы.
КТ-контроль через год. И займитесь реальной причиной кашля.

Показания к операции - относительные.
Анализ:
Грыжи малого размера (<5 см)
 Содержимое - только жировая клетчатка (низкий риск ущемления)
Двусторонняя локализация - редкий вариант
Связь с кашлем:
Прямой корреляции нет. Грыжи Морганьи редко вызывают респираторные симптомы при таких размерах. Необходимо исключить другие причины кашля.
Тактика:
1. Консервативное наблюдение возможно при отсутствии:
   Болевого синдрома
    Диспноэ
    Признаков компрессии органов
2. Операция показана при:
   Прогрессировании размеров
   Появлении петель кишечника в грыжевом мешке
   Развитии осложнений
Рекомендации:
 Пульмонологическое обследование для верификации причины кашля
 КТ-контроль через 6 месяцев
 Консультация торакального хирурга для оценки операбельности
Экстренных показаний нет. Решение индивидуальное.

Грыжа Морганьи-Ларрея – это редкая разновидность врожденной диафрагмальной грыжи, при котором грыжевой мешок выходит в грудную полость через дефекты диафрагмы ⎼ треугольники Морганьи-Ларрея. Может быть клинически бессимптомной или сопровождаться болью в груди и эпигастрии, одышкой, отрыжкой, урчанием, метеоризмом. Заболевание диагностируют с помощью рентгенографии ОГК и ЖКТ, УЗИ брюшной полости и диафрагмы, компьютерной томографии. Лечение оперативное: грыжесечение, ушивание или пластика грыжевого отверстия.