Лобэктомия лёгкого: полное руководство по операциям, восстановлению и прогнозам

Лобэктомия лёгкого — хирургическое удаление одной из долей лёгкого. Эта операция чаще всего выполняется при раке лёгкого, но также может быть необходима при тяжёлых инфекциях, врождённых аномалиях или травмах. Решение о лобэктомии принимается, когда консервативное лечение неэффективно, а сохранение поражённой доли угрожает жизни. Современные методики позволяют проводить вмешательство с минимальными рисками, а грамотная реабилитация помогает вернуться к активной жизни.

Хирургия лёгких пугает многих пациентов, но понимание этапов операции, подготовительных мер и восстановления снижает тревогу. Данное руководство объяснит, как проходит лобэктомия, чего ожидать после неё и как оптимизировать прогнозы. Важно помнить: удаление доли не означает инвалидность — оставшиеся отделы лёгкого компенсируют утраченную функцию.

Что такое лобэктомия лёгкого и ключевые показания к операции

Лобэктомия — удаление анатомической доли лёгкого (правое лёгкое имеет 3 доли, левое — 2). Это золотой стандарт при ранних стадиях рака лёгкого, когда опухоль локализована в пределах одной доли. Операция предотвращает распространение злокачественных клеток и даёт шанс на полное излечение.

Основные показания включают:

• Немелкоклеточный рак лёгкого (стадии I-II): Лобэктомия обеспечивает лучшую выживаемость по сравнению с лучевой терапией.
• Доброкачественные опухоли (гамартомы, аденомы): Если они нарушают дыхание или рискуют переродиться.
• Хронические инфекции: Бронхоэктатическая болезнь или абсцессы, не поддающиеся лечению антибиотиками.
• Туберкулёз: При кавернах или лекарственно-устойчивых формах.
• Тяжёлая эмфизема: Удаление наиболее повреждённой доли улучшает функцию соседних участков.

Решение о лобэктомии принимает консилиум: онколог, торакальный хирург и пульмонолог. Для пациентов с сердечно-лёгочными заболеваниями подключается кардиолог. Операция не проводится "на всякий случай" — только если польза превышает риски.

Абсолютные и относительные противопоказания к лобэктомии

Даже при жизнеугрожающих состояниях лобэктомия возможна не всегда. Абсолютные противопоказания исключают операцию из-за смертельного риска:

• Дыхательная недостаточность с ОФВ1 < 30% (объём форсированного выдоха за 1 секунду).
• Недавний инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
• Метастазы рака за пределами лёгкого.

Относительные противопоказания требуют коррекции перед возможной операцией:

• Обострение ХОБЛ или астмы.
• Нестабильная стенокардия.
• Печёночная/почечная недостаточность.
• Нарушения свёртываемости крови.

Курильщикам необходимо отказаться от курения минимум за 4 недели до лобэктомии. Это снижает риск пневмонии и улучшает заживление тканей. Если операция плановая, врач назначит программу отказа от табака.

Открытая лобэктомия и торакоскопическая хирургия (VATS)

Два основных метода лобэктомии — открытый (торакотомия) и торакоскопический (VATS). При торакотомии хирург делает разрез 15–20 см между рёбрами, временно их раздвигая. VATS — малоинвазивная операция через 3–4 прокола (0.5–1.5 см) с видеокамерой и микроинструментами.

Сравнение подходов:

VATS предпочтительна для пациентов с ожирением или диабетом из-за меньшего риска инфицирования. Но при больших опухолях (>5 см) или спайках после пневмонии требуется торакотомия. Окончательный выбор метода определяет хирург после КТ.

Подготовка к лобэктомии: обследования и предоперационная оптимизация

Подготовка начинается за 2–4 недели до лобэктомии. Стандартные обследования:

• КТ грудной клетки с контрастом: Оценивает размер опухоли и состояние лимфоузлов.
• ПЭТ-КТ: Исключает метастазы при раке.
• Спирометрия и диффузионный тест: Определяет резерв дыхательной системы.
• ЭКГ и ЭхоКГ: Проверяют сердечную функцию.
• Анализы крови: Коагулограмма, онкомаркеры, общий анализ.

За 7 дней до лобэктомии назначают:

• Дыхательную гимнастику (тренажёр Амбу, надувание шариков) для тренировки лёгких.
• Протеиновые коктейли при дефиците веса.
• Антикоагулянты короткого действия при тромбозах в анамнезе.

Накануне операции запрещены еда и вода за 12 часов. Пациентам с тревожностью предлагают седативные препараты. Важно обсудить с врачом все принимаемые лекарства: антиагреганты (аспирин) отменяют за неделю.

Этапы лобэктомии: от анестезии до дренирования

Лобэктомия проводится под общим наркозом с искусственной вентиляцией лёгких. Ход операции:

• Пациент лежит на боку. После интубации хирург делает доступ (разрез при торакотомии или проколы при VATS).
• Выделяется доля, перевязываются артерии, вены и бронх.
• Бронх ушивается степлером или швами для герметичности.
• Устанавливаются дренажные трубки для вывода воздуха и жидкости.
• Рана послойно ушивается.

Длительность этапа ушивания бронха — 20–30 минут. От его качества зависит риск несостоятельности швов. Дренажи подключают к аспирационной системе, чтобы лёгкое расправилось. Их удаляют на 2–4 день при отсутствии осложнений.

Ранний послеоперационный период: первые дни в стационаре

Первые 24 часа после лобэктомии пациент проводит в реанимации. Мониторят сатурацию, давление и ЭКГ. Основные задачи:

• Обезболивание: Внутривенные анальгетики (нестероидные противовоспалительные или трамадол).
• Дыхательная поддержка: Кислород через назальные канюли, ингаляции с беродуалом.
• Профилактика пневмонии: Антибиотики, постуральный дренаж (лёжа на здоровом боку).

Со 2 дня начинают реабилитацию:

• Дыхательные упражнения: глубокие вдохи через спирометр 5 раз в час.
• ЛФК: подъём рук, сгибание ног в кровати.
• Ходьба по палате с поддержкой.

Дренажи удаляют при объёме отделяемого < 100 мл/сутки и отсутствии воздуха. Выписка возможна при стабильной сатурации > 95%, нормальной температуре и самостоятельной ходьбе.

Реабилитация после лобэктомии: этапы восстановления дома

Полное восстановление занимает 3–6 месяцев. Ключевые аспекты реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Начинается со 2 недели. Первый месяц — дыхательные упражнения и ходьба 20 минут/день. К 3 месяцу добавляют гантели (1–2 кг) и велотренажёр.
• Диета: Белковая пища (творог, рыба) для заживления тканей. Ограничение соли для профилактики отёков.
• Уход за швом: Обработка антисептиком до снятия корочек (10–14 дней).

Этапы реабилитации:

Курение после лобэктомии запрещено: оно провоцирует рецидив рака и ХОБЛ. Алкоголь ограничивают первые 2 месяца из-за нагрузки на печень.

Ранние и поздние осложнения лобэктомии: профилактика и лечение

Риск осложнений после лобэктомии — 10–25%. Ранние (возникают в стационаре):

• Ателектаз (спадение лёгкого): Профилактика — дыхательные упражнения. Лечение — санационная бронхоскопия.
• Пневмония: Антибиотики, ингаляции.
• Кровотечение: Требует реоперации в 1–2% случаев.

Поздние осложнения (через 1–6 месяцев):

• Бронхиальный свищ (несостоятельность шва): Лечится повторным ушиванием.
• Рецидив рака: Контрольные КТ каждые 3 месяца.
• Дыхательная недостаточность: Ингаляции кортикостероидов, кислородотерапия дома.

Для профилактики тромбоза первые 2 недели носят компрессионные чулки и вводят низкомолекулярные гепарины. Прививка от пневмококка и гриппа обязательна через 1 месяц после лобэктомии.

Прогнозы и качество жизни после удаления доли лёгкого

Прогноз зависит от причины лобэктомии. При раке лёгкого I стадии 5-летняя выживаемость достигает 70–80%, при II стадии — 50–60%. После удаления доли по поводу туберкулёза или абсцесса прогноз благоприятный у 90% пациентов.

Качество жизни восстанавливается за 6 месяцев:

• Физическая активность: Ходьба, плавание, йога разрешены через 3 месяца. Бег и тяжёлые нагрузки — через 6 месяцев.
• Трудоспособность: Офисную работу можно возобновить через 1.5 месяца, физический труд — через 4–6 месяцев.
• Дыхание: Одышка при нагрузке возможна первые 3 месяца. Компенсаторная гипервентиляция здоровых долей устраняет её у 80% пациентов.

Инвалидность присваивают при двусторонних операциях или сочетании лобэктомии с ХОБЛ. Однако большинство пациентов возвращаются к работе и хобби. Пожизненно запрещены лишь табак и экстремальные виды спорта (дайвинг, альпинизм).

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Рак лёгкого». Одобрены Минздравом РФ, 2020.
2. Федеральные клинические рекомендации по торакальной хирургии. Российское общество хирургов, 2021.
3. Brunelli A. et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. European Respiratory Journal, 2009.
4. McKenna R.J. et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: Experience with 1,100 cases. The Annals of Thoracic Surgery, 2006.
5. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Торакальная хирургия: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2019.