Хламидия трахоматис как причина венерического лимфогранулематоза

Chlamydia trachomatis сероваров L1, L2, L3 является единственным возбудителем венерического лимфогранулематоза, который представляет собой хроническое инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Этот специфический штамм бактерии принципиально отличается от других серотипов Chlamydia trachomatis, вызывающих урогенитальный хламидиоз, своей способностью проникать глубоко в лимфатическую систему и формировать системный воспалительный ответ. Понимание механизмов развития заболевания, его клинических проявлений и диагностических подходов позволяет своевременно выявлять патологию и предотвращать развитие серьезных осложнений.

Механизм развития венерического лимфогранулематоза

Патогенез венерического лимфогранулематоза начинается с проникновения Chlamydia trachomatis через микротравмы кожи или слизистых оболочек половых органов, прямой кишки или ротоглотки во время полового контакта. Лимфотропные серовары L1-L3 обладают уникальной способностью поражать макрофаги и моноциты, что позволяет им распространяться по лимфатическим сосудам к регионарным лимфатическим узлам. В лимфоидной ткани бактерии размножаются внутри клеток, вызывая воспалительную реакцию с образованием гранулём и последующим некрозом тканей.

Иммунный ответ на инфицирование Chlamydia trachomatis имеет двойственный характер: с одной стороны, он направлен на ограничение распространения инфекции, с другой — способствует повреждению собственных тканей организма. Хроническое воспаление приводит к формированию свищей, стриктур и фиброзных изменений, которые являются причиной серьезных осложнений при поздней диагностике заболевания.

Клинические проявления и стадии заболевания

Венерический лимфогранулематоз имеет трехстадийное течение, причем каждая стадия характеризуется специфическими симптомами и продолжительностью. Многие пациенты не связывают первоначальные симптомы с серьезным заболеванием, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью.

Первичная стадия развивается через 3–30 дней после заражения и проявляется образованием небольшого безболезненного пузырька, папулы или язвочки в месте внедрения возбудителя. Этот первичный аффект часто остается незамеченным, особенно при локализации в прямой кишке или влагалище, и самостоятельно заживает в течение нескольких дней без образования рубца.

Вторичная стадия наступает через 2–6 недель после появления первичного элемента и характеризуется поражением регионарных лимфатических узлов. Развивается болезненный паховый синдром с увеличением и воспалением лимфоузлов, которые спаиваются между собой и с кожей, образуя конгломераты. Кожа над пораженными узлами становится багрово-синюшной, появляются флуктуация и вскрытие узлов с образованием свищей, из которых выделяется густое гнойное содержимое.

Третичная стадия развивается через 1–2 года после начала заболевания и проявляется тяжелыми осложнениями: хроническим лимфостазом, слоновостью половых органов, стриктурами прямой кишки, свищами между прямой кишкой и мочевыми путями или влагалищем. Эти изменения значительно снижают качество жизни и требуют сложного хирургического лечения.

Для лучшего понимания стадийности процесса рассмотрим основные характеристики каждой фазы заболевания:

Диагностика венерического лимфогранулематоза

Диагностика венерического лимфогранулематоза требует комплексного подхода и включает клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Подозрение на заболевание возникает при наличии характерной клинической картины и данных о половых контактах с партнерами из эндемичных регионов.

Лабораторная диагностика основывается на выявлении специфических сероваров Chlamydia trachomatis с помощью молекулярно-генетических методов. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является золотым стандартом диагностики, позволяя не только обнаружить ДНК возбудителя, но и определить его сероварную принадлежность. Материалом для исследования служат отделяемое из язв, аспират из лимфатических узлов, ректальные мазки или образцы биопсийного материала.

Серологические методы (ИФА, РИФ) имеют вспомогательное значение и могут использоваться для подтверждения диагноза при отрицательных результатах ПЦР. Высокие титры антител класса IgG и IgM свидетельствуют об остром процессе, однако серология не позволяет дифференцировать серовары Chlamydia trachomatis.

Дополнительные методы исследования включают ультразвуковое исследование лимфатических узлов, компьютерную томографию малого таза при подозрении на глубокие абсцессы, аноскопию и ректороманоскопию при аноректальной форме заболевания. Гистологическое исследование биоптатов из пораженных тканей выявляет характерные гранулёмы с центральным некрозом и нейтрофильной инфильтрацией.

Дифференциальная диагностика

Венерический лимфогранулематоз требует дифференциальной диагностики с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Правильная интерпретация симптомов и результатов обследования позволяет избежать диагностических ошибок и назначить адекватную терапию.

Среди заболеваний, с которыми дифференцируют венерический лимфогранулематоз:

• паховая гранулёма (донованоз);
• сифилис (первичный и вторичный);
• герпетическая инфекция;
• туберкулез лимфатических узлов;
• лимфома;
• болезнь Крона с перианальным поражением;
• актиномикоз.

Ключевым отличием венерического лимфогранулематоза от других заболеваний является обнаружение специфических сероваров Chlamydia trachomatis методами молекулярной диагностики. Эпидемиологический анамнез (половые контакты с партнерами из эндемичных регионов) также имеет важное диагностическое значение.

Осложнения и последствия венерического лимфогранулематоза

При отсутствии своевременного лечения венерический лимфогранулематоз приводит к развитию серьезных осложнений, которые могут носить необратимый характер. Хроническое воспаление и фиброзные изменения становятся причиной стойких функциональных нарушений и значительного снижения качества жизни.

Наиболее частыми осложнениями третичной стадии являются:

• стриктуры прямой кишки, приводящие к хроническим запорам и кишечной непроходимости;
• ректовагинальные, ректовезикальные и перинеальные свищи;
• хронический лимфостаз и слоновость половых органов;
• вторичное бесплодие вследствие рубцовых изменений;
• злокачественное перерождение длительно существующих язв и свищей.

Ранняя диагностика и адекватная антибактериальная терапия позволяют предотвратить развитие этих осложнений. При уже сформировавшихся структурных изменениях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления проходимости кишечника и мочевых путей, иссечения свищей и коррекции лимфостаза.

Эпидемиология и группы риска

Венерический лимфогранулематоз имеет неравномерное географическое распространение с наибольшей заболеваемостью в тропических и субтропических регионах, включая страны Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии и Карибского бассейна. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости в странах Европы и Северной Америки, связанный с увеличением миграционных потоков и международного туризма.

К группам повышенного риска инфицирования относятся:

• лица, имеющие незащищенные половые контакты с партнерами из эндемичных регионов;
• мужчины, имеющие секс с мужчинами;
• коммерческие секс-работники и их клиенты;
• лица с множественными половыми партнерами;
• ВИЧ-инфицированные пациенты.

Инкубационный период заболевания составляет от 3 до 30 дней, в среднем 7–12 дней. Человек становится заразным сразу же после инфицирования и остается контагиозным на протяжении всего периода заболевания при отсутствии лечения. Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) значительно снижает риск передачи инфекции, но не обеспечивает полной защиты из-за возможной локализации поражений вне областей, покрываемых презервативом.

Список литературы

1. Кубанова А. А., Леина Л. М., Цыркунов В. В. Дерматовенерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 456–462.
2. Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Павлова М. В. Венерические болезни. Руководство для врачей. — СПб.: Издательство СПбМАПО, 2007. — С. 234–241.
3. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных урогенитальной хламидийной инфекцией. — М.: Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2015.
4. Workowski K. A., Bachmann L. H., Chan P. A. et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 // MMWR Recommendations and Reports. — 2021. — Vol. 70(4). — P. 1–187.
5. de Vries H. J. C., Zingoni A., Kreuter A. et al. 2019 European guideline on the management of lymphogranuloma venereum // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. — 2019. — Vol. 33(10). — P. 1821–1828.
6. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по инфекциям, передаваемым половым путем, на 2016–2021 годы. — Женева: ВОЗ, 2016.
7. Шабалов Н. П., Старцева А. В. Инфекционные болезни у детей. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — С. 567–571.