Особенности ведения родов при переношенной беременности: тактика врачей

Ведение родов при переношенной беременности требует особого внимания и четкого плана действий от медицинской команды. Переношенной, или пролонгированной, считается беременность, срок которой превышает 42 полные недели (294 дня), начиная с первого дня последней менструации. Основная задача акушеров в этой ситуации — предотвратить потенциальные риски для плода, связанные с плацентарной недостаточностью, маловодием и перезрелостью, при этом выбрав максимально безопасный метод родоразрешения. Тактика всегда индивидуальна и основывается на тщательной оценке состояния матери и ребенка, готовности шейки матки и данных мониторинга.

Что такое переношенная беременность и почему она требует особого подхода

Переношенная беременность — это состояние, при котором срок гестации превышает 42 недели. Основная опасность заключается в старении плаценты, которая постепенно теряет способность полноценно снабжать плод кислородом и питательными веществами. Это может привести к синдрому перезрелости плода, маловодию и повышению риска осложнений в родах, таких как аспирация меконием или дистоция плечиков. Именно поэтому тактика ведения становится более активной и требует постоянного контроля.

Важно различать истинное и мнимое (пролонгированное) перенашивание. При истинном перенашивании наблюдаются признаки перезрелости плода и изменения в плаценте, в то время как при пролонгированной беременности роды наступают после 42 недель, но плод развивается нормально без признаков страдания. Тактика врачей направлена на то, чтобы не допустить негативных последствий истинного перенашивания, вовремя начав родовозбуждение или приняв решение об операции кесарева сечения.

Оценка состояния плода и матери перед принятием решения о тактике ведения родов

Перед определением тактики ведения родов проводится комплексное обследование, которое позволяет оценить риски и принять взвешенное решение. Ключевую роль играет кардиотокография (КТГ), которая регистрирует сердцебиение плода и его реакцию на сокращения матки. Также обязательно проводится ультразвуковое исследование с допплерометрией для оценки кровотока в сосудах пуповины, матки и мозга плода, количества околоплодных вод и степени зрелости плаценты.

Оценка состояния шейки матки (ее зрелости) по шкале Бишопа критически важна для выбора метода родовозбуждения. Зрелая шейка матки мягкая, укороченная, расположена по центру и пропускает палец. Если шейка матки незрелая, могут потребоваться методы для ее подготовки. Состояние матери также тщательно анализируется: учитываются возраст, наличие хронических заболеваний, акушерский анамнез и психологическая готовность.

Методы индукции родов при переношенной беременности

Если принято решение о родовозбуждении, выбор метода зависит от зрелости шейки матки. При незрелой шейке матки сначала проводят ее подготовку с помощью механических методов (например, катетер Фолея) или медикаментозных средств (простагландины в виде геля или пессария). Эти методы способствуют созреванию шейки матки и запуску естественной родовой деятельности.

При зрелой шейке матки родовозбуждение начинают с амниотомии (вскрытия плодного пузыря) с последующим контролем характера околоплодных вод. Если амниотомия не приводит к достаточной родовой деятельности, подключают внутривенное введение окситоцина — гормона, стимулирующего схватки. Весь процесс индукции проводится под непрерывным мониторингом состояния плода с помощью КТГ, чтобы своевременно заметить признаки дистресса и изменить тактику.

Особенности ведения самих родов при переношенной беременности

В процессе родов при переношенной беременности медицинский персонал уделяет повышенное внимание мониторингу состояния плода. Из-за риска хронической гипоксии и аспирации меконием сердцебиение плода контролируется непрерывно с помощью кардиотокографии. При появлении признаков дистресса (например, децелераций на КТГ) тактика может быть пересмотрена в пользу экстренного кесарева сечения.

Второй период родов (потужной) требует особой осторожности из-за возможной макросомии (крупного плода) и риска дистоции плечиков. Акушерки и врачи готовы к использованию дополнительных приемов для профилактики родового травматизма. Нередко при переношенной беременности приходится прибегать к эпизиотомии или вакуум-экстракции плода для ускорения рождения головки и уменьшения гипоксии. После рождения ребенка неонатолог проводит первичный осмотр для исключения аспирации меконием и других последствий перезрелости.

Возможные осложнения и как их предотвращают

Основные осложнения при переношенной беременности связаны с фетоплацентарной недостаточностью и перезрелостью плода. К ним относятся острая гипоксия плода, аспирация меконием (когда первородный кал попадает в легкие), родовые травмы из-за крупного размера плода и плотных костей черепа, а также слабость родовой деятельности. Для профилактики этих осложнений используется выжидательная тактика только при абсолютно нормальных показателях мониторинга, а в остальных случаях предпочтение отдается активному ведению.

Своевременное решение об операции кесарева сечения — важнейший инструмент предотвращения осложнений. Показаниями к операции могут быть сочетание переношенной беременности с тазовым предлежанием, крупным плодом, рубцом на матке или ухудшением состояния плода по данным КТГ. В послеродовом периоде уделяется внимание профилактике кровотечений, которые могут возникать из-за сниженной сократительной способности матки.

Сравнительная таблица тактик ведения при переношенной беременности

Выбор тактики зависит от множества факторов. В таблице ниже представлены ключевые подходы в зависимости от состояния шейки матки и плода.

Список литературы

1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1200 с.
2. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2010. — 656 с.
3. Клинические рекомендации (протокол) Минздрава России «Нормальные роды» (утверждены в 2019 году).
4. World Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. — Geneva: WHO, 2011.
5. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin No. 146: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. — 2014.
6. Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М. Переношенная беременность. — М.: МИА, 2007. — 176 с.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при переношенной беременности. — М., 2016.