Плановое кесарево сечение при переношенной беременности: показания

Плановое кесарево сечение при переношенной беременности выполняется по строгим медицинским показаниям, когда продолжение ожидания естественных родов или их стимуляция представляет больший риск для плода или матери, чем оперативное родоразрешение. Переношенной считается беременность, продолжительность которой превышает 42 полные недели (294 дня) от первого дня последней менструации. Основная цель перехода к оперативной тактике — предотвращение развития серьезных осложнений, связанных со старением плаценты и крупными размерами плода.

Что такое переношенная беременность и почему она опасна

Переношенная беременность — это состояние, при котором срок гестации превышает 42 недели. Основная опасность заключается в прогрессирующем ухудшении функции плаценты (фетоплацентарной недостаточности), что приводит к недостаточному снабжению плода кислородом и питательными веществами. Плод продолжает расти, кости черепа становятся более плотными, а роднички уменьшаются в размерах, что затрудняет его прохождение через естественные родовые пути. Кроме того, уменьшается объем околоплодных вод, и они могут приобретать мекониальный характер (содержать первородный кал), что при аспирации плодом приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы.

В такой ситуации естественные роды могут стать затяжными, травматичными как для матери, так и для ребенка и сопровождаться острой гипоксией плода. Плановое кесарево сечение позволяет избежать этих рисков, проведя роды в контролируемых условиях.

Основные показания к плановому кесареву сечению

Решение о проведении плановой операции кесарева сечения при переношенной беременности принимается консилиумом врачей на основе комплексной оценки состояния матери и плода. Ключевыми показаниями являются:

К абсолютным показаниям относятся ситуации, когда вагинальные роды невозможны или крайне опасны:

• Клинически узкий таз: несоответствие размеров головки плода (которая часто бывает крупной при перенашивании) и размеров таза матери.
• Предлежание плаценты: расположение плаценты в нижнем сегменте матки, полностью или частично перекрывающее внутренний зев.
• Поперечное или неустойчивое положение плода в матке.
• Рубец на матке от предыдущего кесарева сечения или других операций, особенно если есть признаки его несостоятельности.
• Выраженная фетоплацентарная недостаточность с критическим нарушением кровотока, диагностированная с помощью допплерометрии.
• Тяжелая форма преэклампсии у матери, не поддающаяся терапии и представляющая угрозу для жизни.
• Наличие у матери серьезных экстрагенитальных заболеваний (например, отслойка сетчатки высокой степени, тяжелая сердечно-сосудистая патология), которые могут декомпенсироваться в процессе естественных родов.

К относительным показаниям относятся ситуации, когда вагинальные роды возможны, но сопряжены с повышенными рисками. В случае переношенной беременности к ним часто добавляются:

• Тазовое предлежание плода крупных размеров (предполагаемая масса более 3600–4000 г).
• Первородящая женщина в возрасте старше 30–35 лет на фоне перенашивания, что является дополнительным фактором риска слабости родовой деятельности.
• Безуспешные попытки родовозбуждения (индукции родов) при незрелой шейке матки.
• Хроническая гипоксия плода, подтвержденная данными кардиотокографии (КТГ) и ультразвукового исследования.
• Наличие мекония в околоплодных водах при целом плодном пузыре в сочетании с другими неблагоприятными факторами.

Как принимается решение о необходимости операции

Решение о плановом кесаревом сечении никогда не бывает спонтанным. Оно является результатом тщательного динамического наблюдения. На 41-й неделе беременности женщину, как правило, госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома для проведения полного обследования и определения дальнейшей тактики ведения.

Обследование включает в себя:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) с обязательной допплерометрией для оценки состояния плаценты, количества околоплодных вод, размеров плода и маточно-плацентарного кровотока.
• Кардиотокографию (КТГ) для оценки сердечной деятельности плода и выявления признаков гипоксии.
• Осмотр акушера-гинеколога для оценки состояния шейки матки и ее готовности к родам (зрелости).
• Оценку состояния здоровья матери, контроль артериального давления, анализов мочи и крови.

На основании этих данных врачи оценивают все за и против. Если риски вагинальных родов превышают риски оперативного вмешательства, выносится заключение о необходимости планового кесарева сечения. С пациенткой подробно обсуждаются все результаты обследования, ход будущей операции, анестезиологическое пособие и возможные исходы.

Альтернативы плановому кесареву сечению при перенашивании

Основной альтернативой операции является индукция (стимуляция) родовой деятельности. Этот вариант рассматривается в первую очередь, если состояние плода по данным КТГ и УЗИ остается удовлетворительным, а шейка матки является «зрелой» — размягченной, укороченной и приоткрытой.

Для родовозбуждения могут применяться:

• Амниотомия — вскрытие плодного пузыря.
• Введение гормональных препаратов (простагландинов) для подготовки шейки матки.
• Введение окситоцина — гормона, стимулирующего схватки.

Однако при переношенной беременности стимуляция родов далеко не всегда бывает успешной и может закончиться слабостью родовых сил, нарастающей гипоксией плода и экстренным кесаревым сечением уже в процессе родов. Если шейка матки «незрелая», а состояние плода начинает ухудшаться, стимуляция считается нецелесообразной и опасной, и плановое оперативное родоразрешение становится единственно верным выбором.

Ключевые критерии для оценки состояния плода

В следующей таблице представлены основные параметры, которые оцениваются для принятия решения о тактике ведения переношенной беременности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Нормальные роды» Минздрава России, 2019.
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2010.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for Induction of Labour, 2011.
5. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin No. 146: Management of Late-Term and Postterm Pregnancies, 2014 (адаптированный перевод).
6. Федорова М. В., Краснопольский В. И., Петрухин В. А. Плацентарная недостаточность. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016.