Ведение беременности при предлежании плаценты: план наблюдения и лечения

Ведение беременности при предлежании плаценты требует особого внимания и тщательно разработанного плана наблюдения, поскольку это состояние связано с повышенным риском кровотечения и осложнений для матери и плода. Предлежание плаценты (placenta praevia) — это патология, при которой плацента (детское место) частично или полностью перекрывает внутренний зев матки. Основная цель ведения такой беременности — максимально продлить ее до безопасного срока родоразрешения, минимизировать риски кровотечений и обеспечить благополучный исход для матери и ребенка с помощью индивидуального подхода, регулярного мониторинга и, при необходимости, своевременного хирургического вмешательства.

Что такое предлежание плаценты и почему оно возникает

Предлежание плаценты классифицируется в зависимости от степени перекрытия внутреннего зева матки. Полное предлежание означает, что плацента полностью закрывает выход из матки, частичное — перекрывает его частично, а низкое расположение плаценты характеризуется ее близостью к зеву без перекрытия. Основными факторами риска развития этой патологии являются предыдущие операции на матке (например, кесарево сечение), многоплодная беременность, возраст матери старше 35 лет, курение и аномалии строения матки. Механизм формирования связан с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки в нижних отделах матки, где плацента не может нормально мигрировать вверх по мере роста беременности.

Диагностика предлежания плаценты и методы подтверждения

Диагностика предлежания плаценты основывается в основном на ультразвуковом исследовании (УЗИ), которое является безопасным и высокоинформативным методом. Трансвагинальное УЗИ позволяет точно оценить расположение плаценты относительно внутреннего зева. Первое скрининговое УЗИ в 11-14 недель может выявить низкую плацентацию, но в большинстве случаев к третьему триместру плацента мигрирует вверх. Окончательный диагноз устанавливается после 28-30 недель беременности. В редких случаях, при сомнительных результатах УЗИ, может применяться магнитно-резонансная томография (МРТ) для уточнения диагноза, особенно при подозрении на врастание плаценты.

План наблюдения беременности при предлежании плаценты

Наблюдение беременности при предлежании плаценты включает регулярные визиты к акушеру-гинекологу, частые ультразвуковые исследования и мониторинг состояния матери и плода. Цель — своевременно выявить признаки угрозы кровотечения и принять меры для его профилактики. Частота визитов увеличивается по сравнению с нормальной беременностью: после 28 недель рекомендуется осмотр каждые 1-2 недели. При каждом визите оценивается общее состояние беременной, наличие жалоб, таких как кровянистые выделения или боли, проводится измерение артериального давления и контроль анализов крови для исключения анемии.

Ультразвуковое исследование выполняется в динамике для отслеживания миграции плаценты и оценки рисков. Ключевые параметры, которые отслеживаются при УЗИ:

• Точное расположение плаценты и расстояние от ее края до внутреннего зева матки.
• Признаки врастания плаценты (placenta accreta), такие как потеря нормального гипоэхогенного пространства между плацентой и маткой.
• Состояние плода: рост, развитие, кровоток в артериях пуповины.
• Объем околоплодных вод и другие показатели.

При выявлении даже незначительных кровянистых выделений беременная должна немедленно обратиться в стационар для наблюдения, так как это может быть предвестником массивного кровотечения.

Лечение и тактика ведения при предлежании плаценты

Лечение предлежания плаценты направлено на профилактику и купирование кровотечений, продление беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным, и подготовку к безопасному родоразрешению. Тактика зависит от срока беременности, объема кровопотери и состояния матери и плода. При отсутствии кровотечения рекомендуется амбулаторное наблюдение с ограничением физических нагрузок, исключением половой жизни и стрессовых ситуаций. При появлении кровянистых выделений показана госпитализация в стационар для постоянного мониторинга.

В стационаре проводятся следующие мероприятия:

• Строгий постельный режим для снижения риска провокации кровотечения.
• Назначение токолитиков (препаратов, снижающих тонус матки) при угрозе преждевременных родов.
• Профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода кортикостероидами при сроке беременности 24-34 недели для ускорения созревания легких.
• Коррекция анемии препаратами железа и, при значительной кровопотере, переливание крови или ее компонентов.

Родоразрешение при предлежании плаценты проводится путем планового кесарева сечения, обычно в 36-37 недель беременности, чтобы избежать риска начала спонтанной родовой деятельности и связанного с ней кровотечения. При массивном кровотечении на любом сроке выполняется экстренное кесарево сечение. В случаях врастания плаценты может потребоваться сложная хирургическая тактика, включающая гистерэктомию (удаление матки) для остановки кровотечения.

Рекомендации по образу жизни и самоконтролю

Беременным с предлежанием плаценты важно соблюдать щадящий режим и внимательно относиться к любым изменениям в самочувствии. Рекомендуется избегать физических нагрузок, подъема тяжестей, длительных поездок и ситуаций, которые могут вызвать повышение внутрибрюшного давления. Необходимо немедленно обращаться к врачу при появлении кровянистых выделений из половых путей, болей в животе или ухудшении общего состояния. Следует иметь при себе обменную карту и быть готовой к экстренной госпитализации. Психологическая поддержка и доверительные отношения с врачом помогают снизить тревожность и повысить приверженность рекомендациям.

Прогноз и возможные исходы беременности

При правильном ведении беременности и своевременном родоразрешении прогноз для матери и ребенка при предлежании плаценты в целом благоприятный. Однако риски включают преждевременные роды, задержку роста плода вследствие хронической гипоксии и послеродовые осложнения у матери, такие как кровотечение или инфекция. Современные методы диагностики и лечения позволяют значительно снизить эти риски. Важно понимать, что даже при низком расположении плаценты на ранних сроках, в большинстве случаев к третьему триместру происходит ее миграция, и состояние нормализуется без вмешательства.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1200 с.
2. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 224 с.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Предлежание плаценты, врастание плаценты» Минздрава России. — 2021.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. Green-top Guideline No. 27. — 2018.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. — 2012.
6. Абрамченко В.В. Кровотечения в акушерстве. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 256 с.
7. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. Williams Obstetrics. 25th Edition. — McGraw-Hill Education, 2018.