Предлежание плаценты: полное руководство по ведению беременности и родам

Предлежание плаценты — это серьезное акушерское осложнение, при котором плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев матки, создавая потенциальные риски для матери и ребенка. Данное состояние требует особого подхода к ведению беременности, тщательного наблюдения и часто меняет план родоразрешения. Понимание причин, симптомов и современных протоколов лечения позволяет снизить тревожность и повысить шансы на благополучный исход для обоих.

Это руководство подробно разбирает все аспекты патологии: от механизма возникновения и диагностики до тактики ведения беременности и послеродового периода. Информация основана на актуальных клинических рекомендациях и предназначена для того, чтобы дать будущим мамам и их семьям ясность, практические знания и уверенность в действиях медицинских специалистов.

Что такое предлежание плаценты и почему оно возникает

Предлежание плаценты (placenta praevia) — это аномалия расположения детского места, при котором оно прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая путь для рождения ребенка. В норме плацента крепится ко дну или стенкам матки, не мешая раскрытию шейки. Основная причина развития этой патологии — повреждение эндометрия (внутреннего слоя матки), что мешает оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в правильном месте.

Факторы, повышающие риск развития предлежания, можно разделить на несколько групп. К маточным факторам относятся рубцы после предыдущих кесаревых сечений или других операций, множественные роды или аборты в анамнезе, а также миомы или эндометриты. К плодным факторам относятся многоплодная беременность или крупный плод, что увеличивает размер плаценты. Также риск выше у женщин старше 35 лет, курящих и при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

Классификация и типы предлежания плаценты

Выделяют несколько видов предлежания плаценты, которые определяются по степени перекрытия внутреннего зева матки с помощью УЗИ. Классификация критически важна для прогнозирования рисков и выбора тактики ведения беременности.

Основные типы предлежания детского места:

• Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis): плацента полностью перекрывает внутренний зев. Это наиболее опасный тип, практически всегда требующий планового кесарева сечения.
• Неполное предлежание плаценты (placenta praevia partialis): детское место частично перекрывает внутренний зев.
• Низкое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis): плацента расположена у края внутреннего зева, но не перекрывает его.

Стоит отметить, что диагноз, поставленный на ранних сроках (до 20 недель), не всегда является окончательным. Явление «миграции плаценты» заключается в том, что по мере роста матки плацента может смещаться вверх, от внутреннего зева. Именно поэтому динамическое ультразвуковое наблюдение является золотым стандартом.

Симптомы и основные признаки предлежания плаценты

Главным и самым тревожным симптомом предлежания плаценты является внезапное, безболезненное кровотечение алой кровью из половых путей. Оно часто возникает в покое или ночью, может быть однократным или повторяющимся, его интенсивность варьируется от мажущих выделений до обильной кровопотери. Кровотечение возникает из-за частичной отслойки плаценты от стенки матки при формировании нижнего сегмента или начале схваток.

Другие симптомы могут отсутствовать, что делает состояние особенно коварным. Иногда женщина может ощущать дискомфорт или незначительные тянущие боли внизу живота. Важно отличать кровотечение при предлежании от кровянистых выделений при отслойке нормально расположенной плаценты, которая сопровождается резкой болью и напряжением матки. Любое кровотечение во время беременности — абсолютное показание для немедленного обращения за медицинской помощью.

Методы диагностики предлежания плаценты

Основным и самым безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ). Трансвагинальный датчик предоставляет наиболее точную картину расположения плаценты относительно внутреннего зева. Для полной диагностики важны несколько параметров, которые оценивает специалист.

Ключевые аспекты ультразвуковой диагностики:

• Точное расположение плаценты: определение ее нижнего края и расстояния до внутреннего зева.
• Толщина плаценты: оценка ее состояния и исключение других патологий, например хориоангиомы.
• Наличие ретроплацентарной гематомы: признак начавшейся отслойки.
• Оценка кровотока: допплерометрия для исследования маточно-плацентарного кровообращения.

В редких и диагностически сложных случаях может применяться магнитно-резонансная томография (МРТ), которая обеспечивает превосходную контрастность мягких тканей и позволяет точно оценить взаимоотношение плаценты со стенками матки и соседними органами, особенно при подозрении на врастание (placenta accreta).

Ведение беременности при диагностированном предлежании плаценты

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты направлена на пролонгирование беременности до максимально возможного срока при минимизации рисков для матери и плода. Она включает в себя строгое наблюдение, ограничительные меры и готовность к экстренной помощи.

При отсутствии кровотечения ведение может быть амбулаторным, но с обязательным соблюдением охранительного режима. Женщине рекомендуется половой покой, ограничение физических нагрузок, подъема тяжестей и стрессовых ситуаций. Необходимо избегать запоров, так как натуживание может спровоцировать кровотечение. При появлении даже незначительных кровянистых выделений показана немедленная госпитализация в стационар.

В условиях стационара проводится терапия, направленная на сохранение беременности. Могут назначаться токолитики (средства, расслабляющие мускулатуру матки) для купирования повышенного тонуса, препараты для улучшения маточно-плацентарного кровотока, а также кровоостанавливающая терапия при необходимости. Обязательно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у плода кортикостероидами на сроках до 34 недель для ускорения созревания легких ребенка на случай преждевременных родов.

Родоразрешение при предлежании плаценты

Метод родоразрешения при предлежании плаценты зависит от типа патологии, наличия и интенсивности кровотечения, а также срока беременности. Абсолютным показанием к плановому кесареву сечению является полное предлежание плаценты. Операция обычно планируется на сроке 36–37 недель, чтобы избежать начала спонтанной родовой деятельности, которая неминуемо приведет к массивному кровотечению.

При неполном предлежании и отсутствии кровотечения тактика может быть более гибкой. Если по данным УЗИ в конце третьего триместра край плаценты находится на расстоянии более 2 см от внутреннего зева, возможны естественные роды под тщательным мониторингом. Однако в любой момент при появлении кровотечения проводится экстренное кесарево сечение.

Сама операция требует высочайшей квалификации хирургической бригады и наличия достаточного запаса донорской крови, так как риск массивной кровопотери очень высок. Особую сложность представляют случаи с врастанием плаценты (спектр врастания плаценты), которые могут потребовать расширенного объема операции.

Возможные осложнения для матери и ребенка

Предлежание плаценты сопряжено с риском серьезных осложнений для обоих. Для матери основная опасность — это угрожающее жизни кровотечение, которое может возникнуть во время беременности, в родах или в послеродовом периоде. Массивная кровопотеря может привести к геморрагическому шоку, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и необходимости удаления матки (гистерэктомии) для спасения жизни женщины.

Для ребенка основными рисками являются хроническая гипоксия (кислородное голодание) из-за неправильного расположения плаценты, задержка роста, а также преждевременные роды. Досрочное появление на свет влечет за собой все риски недоношенности: респираторный дистресс-синдром, неврологические нарушения и низкую массу тела. Своевременная диагностика и правильное ведение беременности позволяют значительно снизить эти риски.

Профилактика и прогноз при предлежании плаценты

Специфической профилактики предлежания плаценты не существует, так как механизм его возникновения до конца не изучен. Однако меры, направленные на сохранение репродуктивного здоровья женщины, могут снизить риски. К ним относятся ответственное планирование беременности, отказ от абортов, минимизация числа внутриматочных вмешательств и своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Прогноз при современном уровне медицины в большинстве случаев благоприятный. Ключевыми факторами успеха являются ранняя диагностика, тщательное наблюдение, своевременная госпитализация и выбор оптимального метода родоразрешения в условиях специализированного стационара. После родов женщине рекомендуется длительное восстановление, а также особое внимание при планировании последующих беременностей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Нормальная беременность». — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Айламазян Э. К., Новиков Б. Н., Павлова Н. Г. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд., перераб. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2022.
3. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management (Green-top Guideline No. 27). — 2018.
5. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. — 2012.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Placenta Accreta Spectrum. Practice Bulletin No. 183. — 2017.