Выбор правильной тактики лечения отслойки плаценты врачом-акушером

Выбор правильной тактики лечения отслойки плаценты является критически важным решением, от которого напрямую зависят жизнь и здоровье матери и будущего ребенка. Тактика ведения пациентки определяется строго индивидуально и основывается на комплексе факторов: степени отслойки, состоянии матери и плода, сроке беременности и наличии сопутствующих осложнений. Основная цель врача — быстро оценить риски и выбрать максимально безопасную стратегию, будь то экстренное родоразрешение или консервативно-выжидательная тактика под тщательным наблюдением.

Первоначальная оценка состояния матери и плода

Первый и самый важный шаг — это комплексная оценка состояния женщины и плода для определения степени угрозы. От результатов этой оценки зависит вся дальнейшая стратегия. Обследование включает измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений у матери для выявления признаков кровопотери и шока. Оцениваются интенсивность и характер влагалищного кровотечения, хотя важно помнить, что кровотечение может быть и внутренним, поэтому его внешний объем не всегда отражает реальную тяжесть состояния.

Состояние плода оценивается с помощью кардиотокографии (КТГ) для регистрации его сердечной деятельности и выявления признаков гипоксии (кислородного голодания). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является ключевым инструментом для подтверждения диагноза, определения локализации и размеров гематомы, а также оценки объема ретроплацентарной крови. На основе этой информации врач классифицирует отслойку как легкую, средней тяжести или тяжелую, что и становится основой для выбора метода лечения.

Консервативно-выжидательная тактика ведения

Консервативно-выжидательная тактика может быть рассмотрена в исключительных случаях при частичной, непрогрессирующей отслойке плаценты на небольшом сроке беременности. Это возможно только при стабильном состоянии матери и плода, отсутствии признаков массивного кровотечения и выраженной гипоксии у ребенка. Главная цель такого подхода — пролонгировать беременность хотя бы на несколько критически важных дней или недель для достижения плодом большей зрелости, что значительно повышает его шансы на выживание после рождения.

Пациентка в обязательном порядке госпитализируется в стационар для круглосуточного наблюдения. Лечение включает строгий постельный режим, постоянный мониторинг состояния плода с помощью КТГ и регулярные ультразвуковые исследования для контроля над ситуацией. Может быть назначена терапия, включающая токолитики (препараты, снижающие тонус матки) для профилактики преждевременных родов и кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. Важно понимать, что это рискованная тактика, и при любых признаках ухудшения состояния (усилении кровотечения, нарастании боли, ухудшении показателей КТГ) она немедленно пересматривается в пользу активных действий.

Активная тактика и экстренное родоразрешение

Активная тактика, подразумевающая срочное родоразрешение, является единственно верным выбором при тяжелой форме отслойки плаценты, которая представляет непосредственную угрозу для жизни матери или плода. Показаниями к экстренным родам служат прогрессирование отслойки, признаки гипоксии плода, развитие коагулопатии (нарушения свертываемости крови) у матери или геморрагического шока. Метод родоразрешения зависит от акушерской ситуации: при живом плоде и раскрытии шейки матки возможно проведение срочных естественных родов с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) для ускорения процесса. Однако в большинстве случаев тяжелой отслойки предпочтение отдается экстренному кесареву сечению как самому быстрому и контролируемому способу.

Операция кесарева сечения позволяет в кратчайшие сроки извлечь плод и остановить кровотечение. Во время операции врач проводит тщательный осмотр матки. В самых тяжелых случаях, если развивается так называемая матка Кувелера (пропитывание стенки матки кровью) и кровотечение не останавливается консервативными методами, может встать вопрос о жизнеспасающей операции — гистерэктомии (удалении матки). Это крайняя мера, но она необходима для остановки неконтролируемого кровотечения и спасения жизни женщины.

Сравнение тактик ведения при отслойке плаценты

Следующая таблица наглядно демонстрирует ключевые различия между двумя основными подходами к лечению:

Ведение после родоразрешения и восстановление

После успешного родоразрешения внимание врачей фокусируется на стабилизации состояния матери и новорожденного. Для матери первостепенное значение имеет восполнение кровопотери. При значительном кровотечении проводится инфузионная терапия — переливание компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитов) и кристаллоидных растворов для восстановления объема циркулирующей крови и нормализации показателей гемодинамики.

Обязательно проводится мониторинг показателей свертывающей системы крови для своевременного выявления и коррекции коагулопатии. Новорожденный, особенно рожденный преждевременно, передается для наблюдения и лечения неонатологам. Дальнейшее восстановление женщины зависит от объема перенесенной кровопотери и метода родоразрешения. Психологическая поддержка также крайне важна, так как преждевременные роды и ситуация, угрожающая жизни, являются серьезным стрессом для всей семьи.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». — Министерство здравоохранения РФ, 2021.
2. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян. — 10-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2020. — С. 345–358.
3. Акушерство / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 412–425.
4. Экстренная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, В.В. Абрамченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
5. Management of Abruptio Placentae // Клинические рекомендации FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства). — 2018.
6. Antepartum haemorrhage // Green-top Guideline No. 63 / Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. — 2019.
7. Abruptio Placentae // В кн.: Williams Obstetrics / F.G. Cunningham, K.J. Leveno, S.L. Bloom et al. — 26-е изд. — McGraw-Hill Education, 2022.