Врожденные аномалии плода как причина маловодия: фокус на почках

Врожденные аномалии развития почек плода являются одной из ключевых причин маловодия — состояния, при котором количество околоплодных вод ниже нормы. Эта связь объясняется тем, что почки плода активно участвуют в продукции амниотической жидкости на поздних сроках беременности. При нарушении их формирования или функции этот процесс серьезно страдает, что непосредственно отражается на объеме вод и дальнейшем развитии беременности. Понимание механизмов этой взаимосвязи, своевременная диагностика и правильная интерпретация находок позволяют определить дальнейшую тактику ведения беременности и подготовиться к возможным особенностям родов и послеродового периода.

Роль почек плода в образовании околоплодных вод

Почки плода начинают играть ведущую роль в поддержании объема и состава околоплодных вод примерно с начала второго триместра беременности. До 16–20 недель основным источником амниотической жидкости является трансплацентарный перенос и секреция клетками амниона. Однако после этого срока функция почек становится доминирующей. Плод активно заглатывает воды, которые всасываются в его кишечнике, фильтруются почками и выводятся обратно в полость амниона в виде мочи. Этот непрерывный цикл обеспечивает постоянное обновление и поддержание необходимого объема жидкости, который критически важен для защиты плода, его свободного движения и развития легких.

Любые врожденные пороки, нарушающие нормальное формирование почек или препятствующие оттоку мочи, приводят к резкому сокращению ее выработки. Именно поэтому маловодие часто становится первым и основным ультразвуковым маркером, указывающим на возможные аномалии мочевыделительной системы. Его выраженность обычно коррелирует со степенью нарушения функции почек.

Основные почечные аномалии, приводящие к маловодию

К маловодию приводят тяжелые, зачастую двусторонние пороки развития почек и мочевыводящих путей, которые практически полностью прекращают выработку мочи. Наиболее критичными являются аномалии, поражающие обе почки, так как единственная функционирующая почка обычно способна компенсировать недостаток.

Ключевые пороки развития включают:

• Двусторонняя агенезия почек (отсутствие обеих почек) — состояние, несовместимое с внеутробной жизнью, так как приводит к тотальному маловодию и вторичному недоразвитию легких (легочной гипоплазии).
• Двусторонняя тяжелая дисплазия почек — грубое нарушение структуры почечной ткани, при котором она не может выполнять свою функцию.
• Обструктивная уропатия — двусторонняя обструкция (закупорка) на уровне мочеточников или уретры, например, при синдроме заднего уретрального клапана у мальчиков, которая препятствует оттоку мочи.
• Поликистоз почек аутосомно-рецессивного типа (инфантильная форма) — заболевание, при котором почки заполняются кистами, что приводит к резкому снижению их функции.

Диагностика и оценка состояния плода

Основным методом диагностики маловодия и сопутствующих аномалий почек является ультразвуковое исследование (УЗИ). Врач ультразвуковой диагностики проводит тщательную оценку не только количества околоплодных вод с помощью расчета индекса амниотической жидкости (ИАЖ), но и детально изучает анатомию плода, в особенности мочевыделительную систему.

При обнаружении маловодия алгоритм обследования включает:

• Измерение индекса амниотической жидкости для объективной оценки степени маловодия.
• Тщательный осмотр почек: их наличие, размер, форма, эхоструктура, наличие кист или признаков дисплазии.
• Оценка мочевого пузыря: его визуализация, размеры и наполнение. Отсутствие мочевого пузыря при повторных исследованиях является тревожным признаком.
• Осмотр мочеточников и уретры на предмет расширения, что может указывать на обструкцию.
• Оценка состояния легких плода, так как тяжелое маловодие может привести к их недоразвитию.

В сложных диагностических случаях может быть рекомендовано проведение эхокардиографии плода для оценки функции его сердца, а также магнитно-резонансной томографии (МРТ) для более детальной визуализации органов и уточнения диагноза.

Прогноз и дальнейшие действия при выявлении патологии

Прогноз для беременности и будущего ребенка при маловодии, вызванном врожденными аномалиями почек, в большинстве случаев серьезный и напрямую зависит от конкретного диагноза, срока выявления и степени нарушения функции почек. Наихудший прогноз связан с состояниями, полностью прекращающими выработку мочи, так как это приводит к критическому маловодию и недоразвитию легких.

При подтверждении диагноза тактика ведения беременности разрабатывается мультидисциплинарной командой, включающей акушера-гинеколога, врача ультразвуковой диагностики, генетика и неонатолога. Родителям предоставляется полная информация о предполагаемом диагнозе, прогнозе для жизни и здоровья ребенка, а также о возможных вариантах дальнейших действий. В случае выявления аномалий, несовместимых с жизнью, обсуждается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Если принято решение о пролонгировании беременности, роды планируются в специализированном перинатальном центре, где новорожденному сразу после рождения может быть оказана высокотехнологичная помощь, включая хирургическое вмешательство и подключение к аппарату диализа.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 456–470.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению маловодия и многоводия. — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.
3. Сичинава Л.Г., Павлов К.А. Врожденные пороки развития мочевой системы у плода: диагностика и тактика ведения беременности // Акушерство и гинекология. — 2017. — № 5. — С. 22–28.
4. Robinson H.P., Ross M.J. Sonography of the Fetal Urinary Tract // Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology. — 2018. — P. 189–215.
5. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). Practice guidelines on the role of ultrasound in the diagnosis of fetal renal anomalies. — 2020.
6. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — М.: МИА, 2018. — С. 312–325.