Разрыв матки по рубцу: как распознать угрозу и предотвратить осложнение

Разрыв матки по рубцу — это серьёзное акушерское осложнение, при котором происходит нарушение целостности стенки матки в области предыдущего рубца, чаще всего после кесарева сечения. Данное состояние представляет прямую угрозу жизни матери и плода, требует немедленного распознавания и экстренного медицинского вмешательства. Своевременная диагностика и чёткий план действий позволяют значительно снизить риски и предотвратить катастрофические последствия.

Причины и факторы риска разрыва матки по рубцу

Основной причиной этого осложнения является несостоятельность рубца на матке, которая развивается под влиянием ряда факторов. Понимание этих факторов помогает оценить степень риска и выбрать правильную тактику ведения беременности и родов.

Рубец на матке формируется после любого хирургического вмешательства: кесарева сечения, миомэктомии (удаления миоматозных узлов), перфорации матки при аборте или реконструктивных операций. Качество заживления определяет его прочность. Несостоятельным считается рубец, в котором преобладает соединительная ткань над мышечной, он истончён, имеет ниши или участки воспаления. Ключевые факторы риска включают:

• Короткий интервал между беременностями. Менее двух лет между родами и следующей беременностью не дают матке полноценно восстановиться.
• Особенности предыдущей операции. Вертикальный разрез на матке, многочисленные операции, использование определённых типов шовного материала увеличивают риски.
• Воспалительные процессы. Перенесённый в послеоперационном периоде эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки) нарушает процесс нормального заживления.
• Многоплодная беременность или многоводие. Значительное перерастяжение стенок матки создаёт дополнительную нагрузку на область рубца.
• Прикрепление плаценты в области рубца. Это может дополнительно ослаблять и без того уязвимый участок.

Признаки и симптомы угрожающего и совершившегося разрыва

Клиническая картина может развиваться постепенно (симптомы угрожающего разрыва) или стремительно (признаки совершившегося разрыва). Распознавание первых, часто стёртых симптомов, критически важно для профилактики катастрофы.

При угрожающем разрыве матки по рубцу организм подаёт тревожные сигналы. Беременная или роженица может ощущать:

• Локальную болезненность. Постоянная, ноющая боль в области рубца, не связанная со схватками, которая не проходит в промежутках между ними.
• Неравномерность и болезненность схваток. Схватки могут быть чрезмерно сильными или, наоборот, слабыми и дискоординированными.
• Кровянистые выделения из половых путей. Появление даже незначительных кровянистых выделений на поздних сроках или в родах требует немедленного внимания.
• Изменение сердцебиения плода. Первым признаком страдания плода часто является нарушение его сердечного ритма, регистрируемое на КТГ.

Совершившийся разрыв матки — это острая хирургическая патология. Его симптомы яркие и не оставляют сомнений:

• Острая «кинжальная» боль в животе. Внезапная, резчайшая боль, которую женщины часто описывают как ощущение «что-то порвалось внутри».
• Полное прекращение родовой деятельности. Схватки резко прекращаются.
• Признаки внутреннего кровотечения. Резкая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный пот, учащённое сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления.
• Изменение формы живота. Живот может стать асимметричным, а части плода прощупываться непосредственно под кожей.
• Гибель плода. Сердцебиение плода исчезает.

Диагностика состояния рубца на матке во время беременности

Основным методом оценки состоятельности рубца и профилактики разрыва является ультразвуковое исследование. Плановое УЗИ позволяет динамически наблюдать за рубцом на протяжении всей беременности.

Ультразвуковая диагностика проводится трансвагинальным и трансабдоминальным датчиками. Врач-сонолог оценивает несколько ключевых параметров рубцовой ткани:

• Толщину миометрия в области рубца. Не существует абсолютно безопасной цифры, однако истончение стенки матки менее 2–3 мм в третьем триместре считается прогностически неблагоприятным признаком.
• Контур рубца. Чёткий и ровный контур говорит о хорошем заживлении. Нечёткий, прерывистый контур, наличие гиперэхогенных включений (соединительной ткани) или гипоэхогенных участков (ниш, где ткань отсутствует) — признаки несостоятельности.
• Соотношение мышечной и соединительной ткани. Преобладание мышечной ткани свидетельствует о полноценном рубце.

В спорных случаях, при сомнительных данных УЗИ, может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. МРТ позволяет более детально визуализировать структуру тканей и точно измерить толщину рубца. Важно понимать, что ни один метод не даёт 100% гарантии, но их комплексное применение значительно повышает точность прогноза.

Тактика ведения беременности и родов для предотвращения разрыва

Профилактика разрыва матки по рубцу начинается ещё на этапе планирования беременности и заключается в тщательном обследовании и выборе безопасного метода родоразрешения.

Ведение беременности у женщин с рубцом на матке требует повышенного внимания. Оно включает:

• Раннюю постановку на учёт и регулярное наблюдение. Это позволяет вовремя отслеживать динамику состояния рубца.
• Плановые ультразвуковые исследования в критические сроки. УЗИ для оценки рубца проводят в 18–20, 28–32 и 36–38 недель беременности.
• Ограничение физических нагрузок. Рекомендуется избегать подъёма тяжестей и интенсивных упражнений, которые могут повысить тонус матки.
• Госпитализацию в плановом порядке. Женщин госпитализируют в родильный дом за 1–2 недели до предполагаемой даты родов для окончательного решения вопроса о тактике родоразрешения.

Выбор между естественными родами и повторным кесаревым сечением — ключевое решение. Естественные роды после кесарева сечения возможны при соблюдении строгих критериев:

• Одно предыдущее кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте.
• Состоятельный рубец по данным УЗИ.
• Нормальное расположение плаценты вне зоны рубца.
• Правильное положение и предлежание плода.
• Соответствие размеров таза матери и головки плода.
• Отсутствие акушерских или соматических показаний к повторной операции.
• Наличие круглосуточно функционирующей операционной и готовность медицинской команды к экстренному вмешательству.

При несоблюдении любого из этих условий, а также при появлении малейших признаков несостоятельности рубца во время беременности, показано плановое повторное кесарево сечение. Эта операция, проведённая в плановом порядке, является самым эффективным способом предотвращения разрыва матки.

Прогноз и последствия для репродуктивного здоровья

При своевременной диагностике и экстренном оказании квалифицированной медицинской помощи прогноз для жизни матери, как правило, благоприятный. Однако последствия для репродуктивного здоровья могут быть серьёзными.

Разрыв матки требует экстренной лапаротомии (операции на брюшной полости). Объём операции зависит от масштаба повреждения, локализации разрыва, состояния женщины и плода. В наиболее тяжёлых случаях, при обширных разрывах и невозможности остановить кровотечение, производится удаление матки (гистерэктомия), что приводит к необратимому бесплодию. Если целостность матки удаётся восстановить, последующее вынашивание беременности будет сопряжено с чрезвычайно высоким риском повторения осложнения. Таким женщинам обычно рекомендуется хирургическая контрацепция (перевязка маточных труб) или тщательное предохранение. Для плода прогноз при совершившемся разрыве, к сожалению, чаще всего неблагоприятен из-за развития острой гипоксии. Именно поэтому основная задача акушерской службы — не допустить развития этого грозного осложнения.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Панина О.Б. Рубцы на матке: диагностика, тактика ведения беременности и родов, исходы для матери и плода. — Акушерство и гинекология, 2017. — № 5. — С. 5–12.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. — Geneva: WHO, 2015.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. — Obstetrics & Gynecology, 2019. — Vol. 133. — P. e110–e127.
6. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Экстренная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство. — М.: МИА, 2018.