Естественные роды после кесарева (VBAC): шанс родить самостоятельно

Естественные роды после кесарева сечения, или VBAC (Vaginal Birth After Cesarean), представляют собой реальную альтернативу для многих женщин, перенесших операцию в предыдущей беременности. Эта возможность позволяет избежать повторного хирургического вмешательства и связанных с ним рисков, обеспечивая более быстрое восстановление и естественный процесс рождения ребенка. Успешность VBAC зависит от множества факторов, включая тип предыдущего разреза на матке, интервал между беременностями и общее состояние здоровья матери и плода. При правильном отборе кандидатов и тщательном медицинском сопровождении вероятность благополучных самостоятельных родов достигает 60–80%, что делает этот вариант безопасным и предпочтительным для определенной категории пациенток.

Показания и условия для естественных родов после кесарева сечения

Основным условием для рассмотрения возможности VBAC является благоприятный анамнез предыдущего кесарева сечения. Ключевое значение имеет тип разреза на матке: низкий поперечный разрез (горизонтальный в нижнем маточном сегменте) создает минимальный риск разрыва при последующих родах (0,5–1%), тогда как классический вертикальный разрез (в теле матки) является абсолютным противопоказанием из-за высокого риска разрыва (4–9%). Другими важными факторами являются интервал между родами не менее 18–24 месяцев, отсутствие медицинских противопоказаний к естественным родам в текущей беременности (например, предлежание плаценты, клинически узкий таз), а также наличие учреждения, оборудованного для экстренного кесарева сечения в случае необходимости.

Медицинская оценка кандидатов на VBAC включает тщательный анализ истории предыдущих родов, оценку состояния рубца на матке с помощью УЗИ, мониторинг роста и положения плода. Особое внимание уделяется причинам предыдущего кесарева сечения: если показания были временными (например, тазовое предлежание) и не повторяются в текущей беременности, шансы на успешные естественные роды значительно повышаются. При наличии двух и более кесаревых сечений в анамнезе риск осложнений увеличивается, однако в отдельных случаях при определенных условиях VBAC может рассматриваться как вариант.

Риски и преимущества VBAC по сравнению с плановым кесаревым сечением

Сравнительный анализ VBAC и повторного планового кесарева сечения демонстрирует различные профили рисков и преимуществ для матери и ребенка. Основным риском при естественных родах после кесарева сечения является разрыв матки по рубцу, который хотя и происходит редко (менее 1% случаев), но представляет серьезную угрозу для жизни матери и плода и требует экстренного хирургического вмешательства. Другие потенциальные осложнения включают необходимость экстренного кесарева сечения в процессе родов, риск инфекции и кровопотери.

Преимущества успешных естественных родов после кесарева сечения включают более короткий период восстановления, меньшую кровопотерю, снижение риска тромбоэмболических осложнений и инфекций, а также отсутствие хирургических рисков, связанных с повторной операцией. Для ребенка преимущества включают меньшую вероятность респираторных нарушений (из-за отсутствия планового оперативного родоразрешения до 39 недель), более быстрое установление грудного вскармливания и психологическую пользу естественного процесса рождения. Решение должно приниматься индивидуально после взвешивания всех факторов.

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения

Подготовка к VBAC начинается на этапе планирования беременности и продолжается на протяжении всей гестации. Критически важным является выбор медицинского учреждения, имеющего круглосуточную операционную, анестезиологическую службу и персонал, опытный в ведении таких родов. Оптимальным является обсуждение плана родов с акушером-гинекологом заранее, включая все возможные сценарии развития событий.

Физическая и психологическая подготовка включает:

• Регулярное наблюдение у специалиста с контролем состояния рубца на матке
• Поддержание оптимальной массы тела и физической активности
• Изучение методов обезболивания и релаксации во время родов
• Обсуждение ожиданий и страхов с партнером и медицинским персоналом

Мониторинг во время беременности должен включать регулярные ультразвуковые исследования для оценки состоятельности рубца, положения плода и его роста. За 2–3 недели до предполагаемой даты родов рекомендуется обсудить с врачом признаки начала родовой деятельности и алгоритм действий при их появлении.

Ведение родов при VBAC и мониторинг осложнений

Ведение родов при попытке VBAC требует особого внимания и постоянного мониторинга состояния матери и плода. Роды рекомендуется проводить в учреждении, где возможно выполнение экстренного кесарева сечения в течение 15–30 минут с момента принятия решения. Непрерывный кардиотокографический мониторинг плода позволяет своевременно выявить признаки дистресса, которые могут указывать на начинающийся разрыв матки.

Медикаментозная стимуляция родовой деятельности окситоцином при VBAC является предметом дискуссий. Хотя ее применение возможно при соблюдении строгих протоколов, оно незначительно увеличивает риск разрыва матки по сравнению со спонтанными родами. Более предпочтительным считается использование простагландинов для подготовки шейки матки, однако и этот метод требует осторожности. Эпидуральная анестезия не противопоказана и может быть использована для обезболивания, не маскируя при этом симптомы возможного разрыва матки (внезапная боль в области рубца).

Признаками, требующими немедленного вмешательства, являются:

• Внезапное прекращение родовой деятельности
• Острая боль в области рубца, не купируемая анальгетиками
• Кровянистые выделения из половых путей
• Признаки внутрибрюшного кровотечения (падение артериального давления, тахикардия)
• Изменения на кардиотокограмме (брадикардия плода, поздние децелерации)

Факторы успешности естественных родов после кесарева сечения

Вероятность успешного VBAC варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей женщины и течения беременности. К факторам, повышающим шансы на благополучный исход, относятся спонтанное начало родовой деятельности, предшествующие вагинальные роды (до или после кесарева сечения), благоприятные характеристики шейки матки при поступлении в роддом, возраст матери менее 35 лет и масса плода менее 4000 грамм. Наличие этих факторов позволяет прогнозировать успешность VBAC с точностью до 80%.

Следующие показатели снижают вероятность успешных естественных родов:

• Индекс массы тела более 30
• Срок беременности более 40 недель
• Крупный плод (более 4000 грамм)
• Необходимость индукции родов
• Возраст матери старше 35 лет

Статистика показывает, что примерно 60–80% женщин, выбравших VBAC, успешно рожают естественным путем. После двух успешных естественных родов после кесарева сечения вероятность успеха при последующих беременностях достигает 90%, что делает этот вариант все более привлекательным для многорожавших женщин.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021 год.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth: Green-top Guideline No. 45. October 2015.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: ACOG Practice Bulletin No. 205. Obstetrics & Gynecology: February 2019.
5. World Health Organization. WHO Recommendations: Non-clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections. 2018.
6. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды: руководство для практикующих врачей. — М.: МИА, 2016.
7. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., et al. Williams Obstetrics, 25th Edition. McGraw-Hill Education, 2018.