Патологии прикрепления плаценты после миомэктомии: риски предлежания и врастания

Патологии прикрепления плаценты после миомэктомии представляют собой серьезное осложнение беременности, при котором плацента неправильно имплантируется в стенку матки, создавая риски предлежания и врастания. Эти состояния требуют особого внимания при ведении беременности у женщин с хирургическими вмешательствами на матке в анамнезе, поскольку они могут привести к опасным кровотечениям и необходимости экстренного родоразрешения. Понимание механизмов развития этих патологий, факторов риска и методов диагностики позволяет своевременно выявить проблему и разработать оптимальную тактику ведения беременности для сохранения здоровья матери и ребенка.

Что такое миомэктомия и как она влияет на структуру матки

Миомэктомия — это хирургическая операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки, которая может выполняться различными доступами: лапароскопическим, лапаротомным или гистероскопическим. После удаления миомы на месте вмешательства формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, которая по своей структуре и функциональным свойствам отличается от нормального миометрия. Этот рубец может нарушать нормальную архитектонику маточной стенки, создавая условия для неправильной имплантации плодного яйца в последующие беременности.

Эндометрий в области рубца часто имеет неполноценную структуру и васкуляризацию, что может приводить к аномальной плацентации. В процессе восстановления после миомэктомии важно учитывать глубину иссечения миоматозного узла и близость к полости матки, поскольку эти факторы напрямую влияют на качество формирующегося рубца и его способность к нормальной трансформации во время беременности.

Механизмы развития патологий плацентации после операций на матке

Патологическое прикрепление плаценты развивается вследствие нарушения нормального процесса инвазии трофобласта в децидуализированный эндометрий. После миомэктомии в области рубцовой ткани часто отсутствует или значительно истончен слой децидуальной оболочки, который в норме служит барьером, ограничивающим глубину проникновения ворсин хориона. При недостаточности этого барьера трофобласт получает возможность проникать глубже в миометрий, иногда достигая серозной оболочки матки или даже прорастая в соседние органы.

Васкуляризация рубцовой ткани также отличается от нормального миометрия — здесь формируются сосуды с измененной структурой стенки, которые не могут адекватно реагировать на инвазию трофобласта и ограничивать его проникновение. Это создает условия для формирования аномально глубокой инвазии ворсин хориона, что и приводит к развитию патологий прикрепления плаценты различной степени выраженности.

Основные виды патологий прикрепления плаценты и их характеристика

Выделяют три основных типа патологического прикрепления плаценты, которые различаются по глубине проникновения ворсин хориона в стенку матки:

• Предлежание плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева.
• Приращение плаценты (placenta accreta) — прикрепление ворсин хориона к миометрию без инвазии в мышечный слой.
• Врастание плаценты (placenta increta) — проникновение ворсин хориона в толщу миометрия.
• Прорастание плаценты (placenta percreta) — прорастание ворсин хориона через серозную оболочку матки с возможным вовлечением соседних органов.

У женщин после миомэктомии наиболее часто встречаются случаи врастания и прорастания плаценты, особенно если рубец расположен в области предполагаемой плацентации.

Факторы риска развития аномалий плацентации после миомэктомии

Вероятность развития патологий прикрепления плаценты увеличивается при наличии определенных факторов, связанных с характеристиками проведенной миомэктомии и индивидуальными особенностями пациентки:

Возраст женщины старше 35 лет, наличие множественных миом, а также предыдущие внутриматочные вмешательства (аборты, диагностические выскабливания) дополнительно увеличивают риск развития патологий плацентации.

Методы диагностики патологического прикрепления плаценты

Современная диагностика патологий прикрепления плаценты основывается на комплексном использовании ультразвуковых и магнитно-резонансных методов исследования. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является методом первого выбора и позволяет заподозрить аномалии плацентации уже в конце первого — начале второго триместра беременности.

К ультразвуковым признакам патологического прикрепления плаценты относятся: исчезновение нормального гипоэхогенного пространства между плацентой и стенкой матки, наличие множественных сосудистых лакун в плаценте, истончение миометрия в области предполагаемого рубца до менее 1 мм, нарушение нормальной границы между мочевым пузырем и передней стенкой матки. Магнитно-резонансная томография предоставляет дополнительную информацию о глубине инвазии и взаимоотношениях с соседними органами, что особенно важно при подозрении на прорастание плаценты.

Тактика ведения беременности при выявленной патологии плацентации

При установлении диагноза патологического прикрепления плаценты необходима разработка индивидуального плана ведения беременности с участием многопрофильной команды специалистов: акушера-гинеколога, хирурга, уролога, сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога. Ключевым аспектом является определение оптимальных сроков родоразрешения — как правило, плановое кесарево сечение выполняется на 34–36 неделе беременности для минимизации риска спонтанного начала родовой деятельности и связанных с этим осложнений.

Обязательной составляющей подготовки к родоразрешению является оценка вероятности массивной кровопотери и разработка протокола гемостатической терапии, включая возможность применения клеткосберегающих технологий, аппарата для интраоперационной реинфузии крови и наличие достаточного запаса компонентов крови. В случаях глубокого врастания или прорастания плаценты может рассматриваться вопрос о выполнении органосохраняющих операций или, при невозможности остановки кровотечения, о гистерэктомии.

Профилактические меры и планирование последующих беременностей

Профилактика патологий прикрепления плаценты начинается еще на этапе планирования беременности после перенесенной миомэктомии. Рекомендуется соблюдать интервал не менее 12–18 месяцев между операцией и зачатием для обеспечения адекватного заживления рубцовой ткани и восстановления нормальной архитектоники маточной стенки. Перед планированием беременности целесообразно проведение оценки состояния рубца на матке с помощью гистероскопии или соногистерографии.

В процессе подготовки к беременности важно учитывать локализацию удаленных миоматозных узлов и характеристики сформировавшегося рубца. При высоком риске развития патологий плацентации может обсуждаться вопрос о целесообразности выполнения эмболизации маточных артерий перед планированием беременности или рассмотрение альтернативных методов лечения миомы, не связанных с хирургическим вмешательством на матке.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 2000. — 654 с.
2. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 224 с.
3. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 1200 с.
4. Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Placenta Accreta Spectrum Disorders // International Federation of Gynecology and Obstetrics. — 2018.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 529: Placenta Accreta // Obstetrics & Gynecology. — 2012. — Vol. 120 (1). — P. 207–211.
6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management // Green-top Guideline No. 27. — 2018.