Ведение беременности с рубцом на матке: что ждет будущую маму

Беременность с рубцом на матке требует особого внимания, но при грамотном ведении чаще всего завершается благополучно для матери и ребенка. Рубец представляет собой участок соединительной ткани, сформировавшийся на месте предыдущего хирургического вмешательства, чаще всего после кесарева сечения или удаления миомы. Современные протоколы наблюдения таких беременностей направлены на своевременную оценку состояния рубцовой ткани, профилактику возможных осложнений и выбор оптимальной тактики родоразрешения.

Что такое рубец на матке и почему он образуется

Рубец на матке — это участок мышечной ткани, замещенный соединительными волокнами после ее хирургического рассечения и последующего заживления. Основными причинами его формирования являются перенесенные операции. Наиболее часто это плановое или экстренное кесарево сечение. Другой распространенной причиной является консервативная миомэктомия — операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки. Значительно реже рубец может остаться после perforatio uteri (перфорации матки) во время медицинского аборта или других реконструктивных операций на матке.

Качество рубца напрямую зависит от техники зашивания разреза и процесса заживления. Состоятельный рубец, способный выдержать нагрузку растущей беременной матки, имеет достаточную толщину и преимущественно состоит из мышечной ткани. Несостоятельный рубец, представляющий риск, истончен, содержит большое количество соединительной ткани и может иметь ниши или участки локального истончения.

Основные риски и возможные осложнения

Главной задачей врача при ведении беременности с рубцом на матке является недопущение его разрыва — серьезного осложнения, угрожающего жизни матери и плода. Риск разрыва значительно выше при наличии несостоятельного рубца. Помимо этого, существует вероятность аномального прикрепления плаценты. Если плодное яйцо имплантируется в области рубцовой ткани, может развиться приращение плаценты (placenta accreta) или ее предлежание.

Важно понимать, что большинства осложнений можно избежать при тщательном и регулярном мониторинге. Современная ультразвуковая диагностика позволяет с высокой точностью оценивать состояние рубца на протяжении всей беременности и вовремя принять необходимые меры. Многие женщины с состоятельным рубцом успешно вынашивают и рожают здоровых детей.

План обследования и частота визитов к врачу

Ведение беременности с рубцом на матке предполагает более частые визиты к акушеру-гинекологу и проведение дополнительных исследований по сравнению с физиологической беременностью. Стандартный план наблюдения включает ультразвуковое исследование (УЗИ) для динамической оценки состояния рубца.

Ключевые этапы ультразвукового контроля рубца на матке:

• Первое УЗИ для подтверждения маточной беременности и оценки локализации плодного яйца относительно рубца.
• Ультразвуковое исследование в 20–22 недели для измерения толщины миометрия в области рубца и оценки его структуры.
• Повторные УЗИ в третьем триместре (в 32–33 и 37–38 недель) для окончательной оценки состоятельности рубца и принятия решения о тактике родоразрешения.

Помимо УЗИ, с 32–34 недель может регулярно проводиться кардиотокография (КТГ) для оценки состояния плода и сократительной деятельности матки. Частота визитов к врачу определяется индивидуально, но обычно составляет раз в 7–14 дней в третьем триместре для своевременного выявления любых тревожных признаков.

Рекомендации по образу жизни и тревожные признаки

Беременной с рубцом на матке важно соблюдать щадящий режим, чтобы минимизировать нагрузку на мышечную стенку матки. Следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей, резких движений и мышечного напряжения передней брюшной стенки. Полностью исключаются интенсивные спортивные тренировки. При этом умеренная активность, такая как пешие прогулки, не противопоказана и даже полезна для общего тонуса.

Необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении следующих тревожных симптомов, которые могут свидетельствовать о неблагополучии:

• Острые или тянущие боли внизу живота, особенно локализованные в области рубца.
• Ощущение давления, распирания или жжения в районе послеоперационного шрама.
• Кровянистые выделения из половых путей.
• Тошнота, рвота, головокружение на фоне болезненных ощущений в животе.
• Визуальные изменения живота или внезапно возникшее его асимметричное выпячивание.

Выбор способа родоразрешения: естественные роды или кесарево сечение

Решение о том, как будут проходить роды, принимается консилиумом врачей ближе к концу третьего триместра на основании комплексной оценки. Ключевым критерием является состоятельность рубца, подтвержденная данными УЗИ. Естественные роды через естественные родовые пути (ЕР) возможны при соблюдении ряда строгих условий: рубец должен быть состоятельным, плод — находиться в головном предлежании, а предполагаемый вес плода не должен превышать 3600–3800 грамм. Кроме того, у женщины не должно быть акушерских или соматических противопоказаний к ЕР.

Плановая операция кесарева сечения является обязательной при выявлении несостоятельного рубца, предлежания плаценты в области рубца, многоплодной беременности или наличия в анамнезе двух и более операций на матке. Операция обычно проводится в плановом порядке на сроке 38–39 недель беременности, чтобы избежать начала спонтанной родовой деятельности и связанного с ней риска разрыва матки.

Процесс принятия этого решения является взвешенным и максимально безопасным для матери и ребенка. Предпочтение отдается тому методу, который гарантирует наименьшие риски в каждой конкретной ситуации.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». Минздрав России, 2021.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45, 2015.
4. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations for Induction of Labour, 2022.
5. Максимович С.Л. Ультразвуковая диагностика состоятельности рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — 2019. — № 5. — С. 25–31.
6. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Экстренная помощь в акушерстве и гинекологии: краткое руководство. — М.: МИА, 2018.