Повторное кесарево сечение: абсолютные показания при рубце на матке

Повторное кесарево сечение становится обязательным при наличии абсолютных показаний, связанных с состоянием рубца на матке после предыдущей операции. Эти показания напрямую связаны с высоким риском разрыва матки во время естественных родов — опасного для жизни матери и ребенка осложнения. Решение о плановом оперативном родоразрешении принимается на основе комплексной оценки рубца с использованием современных диагностических методов. Понимание этих критериев позволяет женщине осознанно участвовать в обсуждении плана родов вместе с врачом.

Что такое рубец на матке и почему его состояние критически важно

Рубец на матке — это участок соединительной ткани, сформировавшийся после хирургического вмешательства, чаще всего предыдущего кесарева сечения. Состояние этого рубца является определяющим фактором при выборе между естественными родами и повторной операцией. Несостоятельный или неполноценный рубец имеет толщину менее 2–3 мм, неоднородную структуру и содержит множество соединительнотканных волокон, которые не способны растягиваться при схватках. Это создает прямую угрозу разрыва матки по старому шву.

Формирование полноценного рубца зависит от множества факторов: техники выполнения предыдущей операции, особенностей заживления тканей у конкретной женщины, наличия послеоперационных осложнений (таких как эндометрит) и интервала между беременностями. Оптимальным для восстановления мышечного слоя считается период от 2 до 4 лет после предыдущего кесарева сечения. Диагностика состояния рубца проводится преимущественно с помощью УЗИ в третьем триместре беременности, где оценивается его толщина, структура и контуры.

Абсолютные показания к повторному кесареву сечению

Абсолютные показания к повторной операции — это ситуации, когда естественные роды объективно невозможны или создают непосредственную угрозу жизни матери и плода. Эти показания основаны на данных доказательной медицины и являются общепринятыми в мировой акушерской практике.

К ним относятся следующие состояния:

• Несостоятельный рубец на матке, диагностированный по УЗИ (толщина менее 2 мм в третьем триместре, неоднородная структура, ниши и истончения).
• Предлежание плаценты в области послеоперационного рубца (спектр врастания плаценты) — это создает риск прорастания в рубец и катастрофического кровотечения.
• Поперечное положение плода или другие аномалии предлежания, которые в сочетании с рубцом на матке делают естественные роды невозможными.
• Два и более предыдущих кесаревых сечения в анамнезе — при многократных операциях риск несостоятельности рубца значительно возрастает.
• Предыдущая операция с корпоральным (вертикальным) разрезом на матке, который имеет значительно более высокий риск разрыва по сравнению с низким поперечным разрезом.
• Разрыв матки в анамнезе.

Как оценивают риск и принимают решение о необходимости операции

Решение о плановом повторном кесаревом сечении принимается мультидисциплинарной командой на основе комплексной оценки всех факторов риска. Процесс принятия этого решения включает несколько обязательных этапов, которые обеспечивают безопасность матери и ребенка.

Ключевым методом оценки является ультразвуковое исследование рубца, которое проводят на 32–35-й неделе беременности. Врач измеряет толщину нижнего сегмента матки в области рубца, оценивает его контуры и структуру. Допплерометрия позволяет оценить кровоснабжение этой области. В сомнительных случаях может использоваться МРТ для более детальной визуализации тканей.

Важнейшее значение имеет акушерский анамнез: сколько было предыдущих операций, как протекало послеоперационное восстановление, были ли осложнения. Учитываются особенности текущей беременности: расположение плаценты, предполагаемый вес плода, наличие сопутствующих заболеваний у матери. Окончательное решение всегда принимается совместно с пациенткой после подробного объяснения всех рисков и преимуществ каждого из вариантов родоразрешения.

Часто задаваемые вопросы о повторном кесаревом сечении

Многие женщины переживают, что повторная операция будет технически сложнее или опаснее первой. Современные хирургические методики позволяют минимизировать риски — операция обычно проводится в плановом порядке, что обеспечивает тщательную подготовку и выбор оптимального времени. Анестезиологическое пособие подбирается индивидуально, чаще всего это регионарная анестезия (спинальная или эпидуральная), которая позволяет матери оставаться в сознании и сразу увидеть ребенка.

Восстановление после повторного кесарева сечения может потребовать немного больше времени, но при соблюдении всех рекомендаций врача проходит благополучно. Важно понимать, что плановая операция по абсолютным показаниям — это не «неудача» или «лишение опыта естественных родов», а ответственное решение, направленное на сохранение здоровья и жизни обоих участников процесса.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение: показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. World Health Organization. WHO Recommendations for Non-clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections. — Geneva: WHO, 2018.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. — 2019.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth After Previous Caesarean Birth: Green-top Guideline No. 45. — 2015.
6. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2010.