Естественные роды после кесарева сечения: кому они разрешены (VBAC)

Естественные роды после кесарева сечения (VBAC, или вагинальные роды после кесарева сечения) являются безопасной и реалистичной целью для многих женщин, перенесших оперативные роды в прошлом. Возможность рожать через естественные родовые пути после предыдущего кесарева сечения существует, но ее реализация требует тщательной оценки конкретной медицинской ситуации, условий в родовспомогательном учреждении и готовности самой женщины. Решение о допустимости VBAC принимается индивидуально, исходя из анализа показаний к предыдущей операции, течения послеоперационного периода, особенностей настоящей беременности и отсутствия абсолютных противопоказаний.

Ключевые критерии для допуска к естественным родам после кесарева сечения

Решение о возможности вагинальных родов после кесарева сечения основывается на строгом наборе медицинских критериев. Наличие даже одного абсолютного противопоказания делает попытку VBAC недопустимой в связи с высокими рисками для жизни матери и ребенка.

Главным и обязательным условием считается одноплодная беременность в головном предлежании, наступившая спонтанно и доношенная до срока 37–42 недели. Предполагаемая масса плода не должна превышать общепринятые нормы для вагинальных родов, а размеры таза матери — быть достаточными. Не менее важен тип разреза на матке, сделанный во время предыдущей операции. Благоприятным прогностическим признаком считается низкий поперечный разрез, который используется в большинстве плановых операций и обладает наибольшей прочностью.

Необходимым условием является наличие возможности экстренного проведения повторного кесарева сечения в течение короткого временного промежутка. Это означает, что роды должны проходить исключительно в стационаре, имеющем круглосуточно работающую операционную, службу анестезиологии и реанимации, а также отделение для новорожденных.

Абсолютные противопоказания к VBAC

Ряд ситуаций полностью исключает возможность попытки естественных родов из-за катастрофически высокого риска разрыва матки по рубцу. Понимание этих запретов критически важно для безопасности матери и ребенка.

К абсолютным противопоказаниям относится классический (корпоральный) или Т-образный рубец на матке после предыдущей операции. Такой тип разреза имеет значительно более высокий риск разрыва. Противопоказанием является любое другое перенесенное хирургическое вмешательство на матке, например, миомэктомия со вскрытием полости матки, или наличие множественных рубцов.

Недопустима попытка VBAC, если в анамнезе уже был разрыв матки. Отсутствие условий для экстренного оперативного родоразрешения в лечебном учреждении также является абсолютным противопоказанием. Плацентация в области послеоперационного рубца (спектр врастания плаценты) и другие акушерские показания к операции в текущей беременности (например, предлежание плаценты, поперечное положение плода) также делают естественные роды невозможными.

Факторы, повышающие вероятность успешных естественных родов после кесарева сечения

Некоторые обстоятельства увеличивают шансы на благополучное завершение VBAC. Осознание этих факторов помогает врачу и пациентке принять более взвешенное решение.

Наиболее значимым предиктором успеха являются спонтанные роды в анамнезе, предшествовавшие кесареву сечению. Это свидетельствует о том, что таз женщины адекватен для рождения ребенка. Возраст матери младше 35–40 лет и индекс массы тела до беременности в пределах нормы также ассоциированы с более высокими шансами. Важную роль играют причины предыдущего кесарева сечения: если они были преходящими (например, тазовое предлежание в прошлой беременности при головном предлежании в текущей) и не повторяются, прогноз более благоприятен.

Спонтанное начало родовой деятельности, а не ее индукция, значительно повышает вероятность успеха. Естественный процесс созревания шейки матки и начало схваток говорят о физиологической готовности организма к родам.

Протокол ведения родов и мониторинг

Ведение родов у женщины с рубцом на матке требует повышенного внимания и непрерывного мониторинга состояния матери и плода для своевременного выявления угрожающих признаков.

Непрерывная кардиотокография (КТГ) является обязательной на протяжении всего периода родовой деятельности. Она позволяет отслеживать сердечный ритм плода и маточную активность. Любые признаки страдания плода, особенно внезапное ухудшение сердцебиения (брадикардия), могут быть первым сигналом о начинающемся осложнении.

Медикаментозное обезболивание родов, как правило, не противопоказано и может способствовать более комфортному и контролируемому течению процесса. Однако использование утеротоников (окситоцина) для стимуляции или усиления родовой деятельности требует крайней осторожности, так как чрезмерная стимуляция может повышать нагрузку на рубец. Решение об их применении принимается взвешенно, с индивидуальным подбором дозировки под тщательным контролем.

Медицинский персонал и сама роженица должны быть осведомлены о тревожных симптомах, требующих немедленного сообщения врачу: внезапная острая боль в животе, не связанная со схватками, болезненность рубца при пальпации, появление кровянистых выделений из половых путей, резкое изменение формы живота или ощущение «чего-то порвавшегося» внутри.

Сравнительные риски: VBAC против планового повторного кесарева сечения

Выбор между попыткой VBAC и плановым повторным кесаревым сечением представляет собой баланс между потенциальными преимуществами и рисками каждого из путей родоразрешения.

Успешные вагинальные роды после кесарева сечения связаны с меньшей частотой материнской заболеваемости, более коротким периодом восстановления, меньшей кровопотерей и снижением рисков, связанных с многократными хирургическими вмешательствами (таких как спаечная болезнь, аномалии плацентации в будущих беременностях). Для ребенка прохождение через естественные родовые пути имеет свои преимущества, связанные с подготовкой легких и формированием микробиома.

Основным риском при попытке VBAC является разрыв матки по рубцу. Хотя его вероятность при низком поперечном разрезе оценивается как низкая (менее 1%), последствия этого осложнения могут быть очень серьезными. Плановое повторное кесарево сечение исключает этот риск, но несет в себе все риски полостной операции, включая инфекционные осложнения, тромбозы и более длительное восстановление. Окончательное решение должно приниматься совместно женщиной и ее лечащим врачом после полного информирования о всех аспектах.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». — Минздрав России, 2021.
2. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth After Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45, 2015.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal Birth After Cesarean Delivery. ACOG Practice Bulletin No. 205, 2019.
5. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations: Non-clinical Interventions to Reduce Unnecessary Caesarean Sections. — Geneva: World Health Organization, 2018.
6. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. — М.: МИА, 2019.
7. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Протокол ведения родов у женщин с рубцом на матке. — М., 2020.