Риски для ребенка при тазовом предлежании: как обеспечить его безопасность

Тазовое предлежание плода — это положение ребенка в матке, при котором его таз или ножки обращены ко входу в малый таз матери, а не голова. Такое состояние встречается примерно в 3–5% случаев доношенных беременностей и сопряжено с определенными рисками для ребенка во время родов. Основная цель ведения беременности и родов при тазовом предлежании — минимизировать эти риски и обеспечить максимальную безопасность для матери и малыша. Понимание природы этих рисков и современных подходов к их управлению позволяет принять взвешенные решения совместно с врачом.

Какие существуют виды тазового предлежания

Тазовое предлежание классифицируют в зависимости от того, какая часть тела ребенка предлежит ко входу в малый таз. От типа предлежания во многом зависят тактика ведения родов и потенциальные риски.

Различают следующие основные виды:

• Чисто ягодичное предлежание: наиболее благоприятный вариант, при котором ко входу в таз обращены ягодицы ребенка, а ножки вытянуты вдоль туловища.
• Смешанное ягодичное предлежание: ко входу в таз обращены и ягодицы, и стопы ножек, согнутых в коленях.
• Ножное предлежание: наиболее сложный вариант, при котором ко входу в таз обращены одна или обе стопы ребенка. Этот тип связан с наибольшим риском осложнений, таких как выпадение петель пуповины.

Основные риски для ребенка во время родов при тазовом предлежании

Роды в тазовом предлежании считаются патологическими из-за повышенного риска осложнений для новорожденного. Основная опасность связана с тем, что более мягкая и меньшая по размерам тазовая часть ребенка рождается первой, в то время как самая крупная и твердая часть — голова — проходит по родовым путям последней, иногда с затруднениями.

Ключевые риски включают в себя:

• Асфиксия (кислородное голодание): риск возникает из-за того, что пуповина может быть прижата к стенкам таза или костям черепа ребенка после рождения туловища, что нарушает поступление кислорода до момента полного рождения головки.
• Родовая травма: к ним относятся повреждения шейного отдела позвоночника, плечевого сплетения (неврит плечевого сплетения), переломы ключицы или бедренной кости. Эти травмы чаще связаны с затрудненным рождением головки или ручек.
• Дистоция плечиков и головки: это ситуация, когда головка или плечики ребенка застревают в родовых путях после рождения туловища. Это состояние требует экстренных акушерских пособий и является одним из самых серьезных осложнений.
• Выпадение петель пуповины: особенно высок риск при ножном предлежании. Петля пуповины может выпасть во влагалище вслед за отошедшими водами и быть пережатой, что приводит к острой гипоксии плода и требует немедленного родоразрешения.

Факторы, влияющие на степень риска

Не каждая беременность с тазовым предлежанием сопряжена с одинаковой степенью опасности. Оценка индивидуальных факторов позволяет прогнозировать риски и выбирать оптимальную тактику.

На степень риска влияют:

• Размеры таза матери и предполагаемая масса плода: соответствие размеров таза матери и размеров плода — ключевой фактор. Крупный плод (более 3600 г) или анатомически узкий таз у матери значительно увеличивают риск осложнений при вагинальных родах.
• Тип тазового предлежания: как упоминалось ранее, ножное предлежание несет наибольшие риски, в то время как чисто ягодичное — наименьшие.
• Разгибание головки плода: если головка ребенка запрокинута назад (разогнута), это существенно увеличивает риск травмы шейного отдела позвоночника во время прохождения через родовые пути.
• Срок беременности и зрелость плода: недоношенные дети в тазовом предлежании часто имеют более благоприятные пропорции (голова относительно больше тела), но при этом более хрупкие кости и более высокую восприимчивость к травмам.
• Акушерский анамнез: наличие у матери таких состояний, как гестоз, плацентарная недостаточность или хроническая гипоксия плода, также увеличивает общие риски.

Сравнительная таблица рисков при вагинальных родах и кесаревом сечении

Выбор между естественными родами и кесаревым сечением является центральным в ведении беременности с тазовым предлежанием. Сравнение потенциальных рисков каждого метода помогает в принятии решения.

Современные подходы к обеспечению безопасности ребенка

Современное акушерство предлагает четкий алгоритм действий для максимального снижения рисков при тазовом предлежании. Этот алгоритм включает дородовую подготовку, оценку возможности естественных родов и, в большинстве случаев, плановое оперативное родоразрешение.

Ключевые меры безопасности:

• Наружный акушерский поворот (НАП): эта процедура, проводимая после 36-й недели беременности, заключается в наружном воздействии на живот матери с целью разворота ребенка в головное предлежание. Процедура проводится под контролем УЗИ и КТГ в условиях стационара, готового к экстренному кесареву сечению в случае осложнений. Успешность процедуры составляет в среднем 50%.
• Тщательный отбор кандидаток на вагинальные роды: естественные роды могут быть рассмотрены только при строгом соблюдении критериев: чисто ягодичное предлежание, предполагаемая масса плода 2500–3600 г, нормальные размеры таза матери, согнутая головка плода и отсутствие других осложнений беременности.
• Плановое кесарево сечение: на сегодняшний день это основной и самый безопасный для ребенка метод родоразрешения при доношенной беременности с тазовым предлежанием. Плановая операция позволяет избежать экстренных ситуаций и рисков, связанных с прохождением тазового конца по родовым путям.
• Роды в специализированном учреждении: если принято решение о вагинальных родах, они должны проходить в роддоме, имеющем круглосуточную службу анестезиологии и реанимации, и обязательно в присутствии опытного врача-акушера и неонатолога, готового к немедленному оказанию помощи новорожденному.

Что важно обсудить с врачом

Взаимодействие с лечащим врачом и принятие совместных решений — залог безопасного исхода беременности. Не стесняйтесь задавать вопросы, чтобы полностью понять ситуацию и все возможные варианты.

Обсудите с врачом следующие ключевые моменты:

• Тип тазового предлежания у вашего ребенка и его динамику.
• Результаты измерений размеров таза и предполагаемую массу плода по данным УЗИ.
• Все «за» и «против» наружного акушерского поворота в вашем конкретном случае, включая показания, противопоказания и возможные риски процедуры.
• Критерии, по которым в вашем роддоме принимается решение о возможности вагинальных родов.
• Опыт медицинской команды в принятии родов в тазовом предлежании или проведении плановых операций.
• План действий на случай экстренной ситуации во время родов.

Список литературы

1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Акушерство. — М.: Медицина, 2010.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top Guideline No. 20b: The Management of Breech Presentation. 2017.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. 2016.
5. World Health Organization (WHO). WHO Recommendations for Induction of Labour. 2011.
6. Чернуха Е. А., Ананьев В. А. Тазовое предлежание плода: современные подходы к тактике ведения беременности и родов // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 6. — С. 4–9.