Снижение риска неправильного положения плода во время беременности

Неправильное положение плода, особенно тазовое предлежание, является одной из актуальных тем, волнующих будущих мам на поздних сроках беременности. Понимание причин этого состояния и знание проверенных методов, позволяющих повлиять на позицию ребенка, помогают снизить тревожность и повысить шансы на благоприятное течение родов. Эта информация дает будущим родителям не только понимание процессов, но и конкретный план действий, согласованный с лечащим врачом.

Что такое неправильное положение плода и почему это важно

Неправильным положением плода в акушерстве принято считать такие позиции, при которых к выходу из матки обращены не голова ребенка, а другие части тела — ягодицы (тазовое предлежание), плечо (поперечное положение) или ножки. Головное предлежание является наиболее физиологичным для родов, так как голова — самая крупная и твердая часть плода; она, проходя первой, оптимально расширяет родовые пути для последующего рождения туловища и конечностей. При тазовом предлежании или поперечном положении возрастает риск осложнений как для матери (слабость родовой деятельности, травмы), так и для ребенка (гипоксия, запрокидывание ручек, повреждение шейного отдела позвоночника). Именно поэтому акушеры-гинекологи уделяют столько внимания положению плода в третьем триместре.

Важно различать термины «положение» и «предлежание». Положение — это отношение оси плода к оси матки (продольное, поперечное, косое). Предлежание определяет, какая часть плода расположена у входа в малый таз. Таким образом, тазовое предлежание — это вид неправильного предлежания при продольном положении.

Основные факторы риска неправильного положения плода

Понимание причин, которые могут способствовать принятию плодом нефизиологичного положения, — первый шаг к осознанной профилактике. Эти факторы условно делятся на материнские, плодовые и плацентарные.

К материнским факторам относятся особенности строения тела женщины. Например, анатомически узкий таз или миома матки, особенно если узел расположен в нижнем сегменте, могут механически мешать головке плода вставиться во вход в малый таз. Повышенный или, наоборот, сниженный тонус мышц матки также влияет на пространство для движений ребенка. Многократные беременности могут приводить к перерастяжению передней брюшной стенки и стенок матки, что дает плоду больше свободы для маневров и не способствует фиксации в головном предлежании.

Со стороны плода риск неправильного положения повышают многоводие (создает избыточное пространство для перемещений), маловодие (ограничивает подвижность и возможность переворота), многоплодная беременность, а также врожденные аномалии развития самого ребенка, которые могут мешать ему принять правильную позу.

Расположение плаценты (placenta praevia — предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний зев) является серьезным фактором, физически препятствующим установлению головки в малый таз.

Эффективные методы для снижения риска неправильного положения

Существует ряд немедикаментозных и абсолютно безопасных методик, которые могут способствовать тому, что плод самостоятельно примет головное предлежание. Их эффективность варьируется и во многом зависит от срока беременности и индивидуальных особенностей. Начинать их применение имеет смысл после 30-й недели, так как до этого срока положение плода еще крайне неустойчиво.

Следующий список представляет собой обзор наиболее распространенных и признанных методик:

• Коленно-локтевое положение. Это простое упражнение рекомендуется выполнять по 15–20 минут 2–3 раза в день. В такой позиции матка несколько смещается кпереди, что может освободить пространство в области дна матки и позволить ребенку совершить кувырок. Это также прекрасная профилактика отеков и помогает снизить нагрузку на почки.
• Плавание. Регулярное плавание, особенно стилем брасс, прекрасно расслабляет мышцы живота и спины, снимает тонус матки и дает плоду дополнительную свободу для изменения позиции. Благодаря эффекту невесомости в воде это происходит максимально физиологично.
• Специальная гимнастика. Комплексы упражнений по Дикань или по Грищенко выполняются только после консультации с врачом и при отсутствии противопоказаний (угроза прерывания, предлежание плаценты, рубцы на матке). Принцип их действия основан на создании дискомфорта для плода в нежелательном положении и стимуляции его к движению за счет изменения положения тела матери.
• Психологический и голосовой контакт. Многие перинатальные психологи и акушеры рекомендуют разговаривать с ребенком, мягко уговаривая его перевернуться. Можно использовать наушники с приятной музыкой, располагая их в нижней части живота, что может стимулировать ребенка двигаться на звук головой вниз.

Крайне важно понимать, что все эти методы — лишь вспомогательные. Их эффективность не является стопроцентной и строго зависит от наличия или отсутствия объективных препятствий для поворота (например, обвития пуповиной или низкого расположения плаценты).

Когда и как можно повлиять на положение плода

Оптимальным временем для начала активных действий по изменению положения плода считается период с 32-й по 34-ю неделю беременности. До 32-й недели ребенок еще достаточно мал и свободно плавает в околоплодных водах, постоянно меняя свою позицию, поэтому любое его положение до этого срока считается вариантом нормы и не требует коррекции. После 34–36 недель, особенно у первородящих, количество околоплодных вод относительно уменьшается, плод значительно прибавляет в весе, и ему становится все труднее совершить полный переворот самостоятельно.

Если к 36–37-й неделе сохраняется тазовое предлежание плода, врач может предложить процедуру наружного акушерского поворота (НАП). Это манипуляция, при которой врач через переднюю брюшную стенку матери определенными движениями рук способствует повороту плода в головное предлежание. Процедура проводится строго в условиях стационара, под контролем УЗИ и КТГ, чтобы иметь возможность мгновенно отреагировать на возможные осложнения (например, отслойку плаценты или нарушения сердцебиения плода). Успешность наружного акушерского поворота в опытных руках достигает 50–60%.

Многих беспокоит болезненность этой процедуры. Ощущения могут быть дискомфортными, но сильной боли быть не должно. Процедура длится несколько минут, и при появлении выраженной боли ее немедленно прекращают.

Ответы на частые опасения будущих мам

Одним из самых сильных страхов является мысль о том, что неправильное положение — это результат каких-то действий или, наоборот, бездействия матери. Важно однозначно отметить, что в подавляющем большинстве случаев это не так. Плод принимает ту позицию, которая для него наиболее удобна в данных конкретных условиях (форма матки, количество вод, расположение плаценты). Это не вина матери, а просто особенность течения данной беременности.

Другой распространенный вопрос — можно ли носить бандаж при тазовом предлежании. Если есть цель помочь ребенку перевернуться, то от бандажа лучше временно отказаться, так как он фиксирует живот и может ограничивать движения плода. Но если бандаж назначен врачом по другим показаниям (например, для поддержки живота при сильных болях в спине или при слабости передней брюшной стенки), этот вопрос нужно индивидуально обсудить со специалистом.

Также возникает тревога о неизбежности кесарева сечения. Действительно, тазовое предлежание является одним из показаний к плановому оперативному родоразрешению, особенно в сочетании с другими отягчающими факторами (крупный плод, узкий таз, первые роды в возрасте старше 35 лет). Однако в некоторых случаях (чистое ягодичное предлежание, нормальные размеры таза, средние размеры плода, отсутствие другой патологии) возможны и естественные роды, которые будут проводиться в специализированном роддоме с опытной медицинской командой и готовностью в любой момент выполнить экстренное кесарево сечение.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд., испр. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2020. — 576 с.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 656 с.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Тазовое предлежание плода». Минздрав России, 2021.
4. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: StatusPraesens, 2019. — 872 с.
5. Hofmeyr G.J., Kulier R., West H.M. External cephalic version for breech presentation at term // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2015. — Issue 4. Art. No.: CD000083.
6. World Health Organization. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. — Geneva: World Health Organization, 2015.