Хроническая гипертония и беременность: тактика ведения и контроль рисков

Хроническая артериальная гипертония (АГ) при беременности требует особого подхода к ведению пациентки и контролю возможных рисков для матери и плода. Это состояние, при котором повышенное артериальное давление (АД) существовало до беременности или было диагностировано до 20-й недели, значительно увеличивает вероятность осложнений, включая преэклампсию, задержку роста плода и преждевременные роды. Правильная тактика ведения, включая медикаментозную коррекцию, регулярный мониторинг и модификацию образа жизни, позволяет минимизировать эти риски и обеспечить благоприятный исход беременности.

Что такое хроническая артериальная гипертония при беременности

Хроническая артериальная гипертония определяется как стойкое повышение артериального давления, которое либо предшествовало беременности, либо было выявлено до 20-й недели гестации. В отличие от гестационной гипертонии, которая развивается после 20-й недели и обычно проходит после родов, хроническая АГ требует постоянного внимания на протяжении всей беременности. Это состояние связано с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему матери и может негативно влиять на плацентарный кровоток, что создает риски для развития плода.

Диагностика основывается на многократных измерениях артериального давления, где систолическое АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. Важно дифференцировать хроническую АГ от других форм гипертензивных расстройств при беременности, таких как преэклампсия, которая может наслаиваться на существующую гипертонию и требует более агрессивного подхода к ведению.

Основные риски для матери и плода при хронической АГ

Хроническая артериальная гипертония увеличивает вероятность ряда серьезных осложнений, которые затрагивают как здоровье матери, так и развитие ребенка. Для матери основные риски включают прогрессирование гипертонии, развитие преэклампсии (которая может проявляться повышенным АД, белком в моче и отеками), отслойку плаценты, инсульт и сердечно-сосудистые события. Для плода характерны риски задержки роста из-за недостаточного плацентарного кровоснабжения, преждевременные роды и низкая масса тела при рождении.

Многих женщин беспокоит, насколько опасна их гипертония для будущего ребенка. Важно подчеркнуть, что при адекватном контроле артериального давления и регулярном наблюдении большинство беременностей протекают успешно. Риски значительно снижаются, когда АД поддерживается в целевых пределах, а состояние матери и плода тщательно мониторится.

Тактика ведения беременности при хронической гипертонии

Ведение беременности у женщин с хронической артериальной гипертонией направлено на поддержание стабильного артериального давления, профилактику осложнений и обеспечение нормального развития плода. Тактика включает индивидуальный подбор лекарственной терапии, частый мониторинг и координацию между акушером-гинекологом и терапевтом или кардиологом. Начинать или корректировать лечение рекомендуется до беременности, но если гипертония выявлена уже во время гестации, подход должен быть максимально щадящим с учетом безопасности препаратов для плода.

Ключевые принципы ведения включают:

• Регулярное измерение артериального давления в домашних условиях и на приеме у врача для оценки эффективности терапии.
• Использование антигипертензивных препаратов, разрешенных при беременности, таких как метилдопа, лабеталол или нифедипин, которые имеют доказанный профиль безопасности.
• Избегание ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II в связи с их тератогенным действием.
• Частые ультразвуковые исследования для оценки роста плода и объема околоплодных вод, особенно в третьем триместре.
• Допплерометрию пуповинной артерии для контроля плацентарного кровотока при подозрении на задержку развития плода.

Контроль артериального давления и модификация образа жизни

Контроль артериального давления является краеугольным камнем ведения хронической АГ при беременности. Целевые значения АД обычно устанавливаются в диапазоне 120-139/80-89 мм рт. ст., но могут корректироваться индивидуально с учетом сопутствующих факторов риска. Помимо медикаментозной терапии, важную роль играет модификация образа жизни, которая включает диету, физическую активность и отказ от вредных привычек.

Рекомендации по образу жизни:

• Ограничение потребления соли до 5 г в сутки для снижения задержки жидкости и контроля АД.
• Сбалансированная диета, богатая фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, с умеренным содержанием белка.
• Регулярная умеренная физическая активность, такая как ходьба или плавание, по 30 минут в день после консультации с врачом.
• Полный отказ от курения и алкоголя, которые усугубляют гипертонию и вредят плоду.
• Контроль прибавки веса в пределах рекомендаций для исходного индекса массы тела до беременности.

Самостоятельный мониторинг артериального давления дома помогает вовремя заметить отклонения и сообщить о них врачу. Для этого следует использовать проверенные тонометры с манжетой подходящего размера и измерять АД в спокойной обстановке, сидя, после отдыха.

Мониторинг развития плода и профилактика осложнений

Регулярный мониторинг развития плода позволяет своевременно выявить возможные осложнения, такие как задержка роста или маловодие, и принять меры для их коррекции. У женщин с хронической артериальной гипертонией частота наблюдения увеличивается, особенно в третьем триместре, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему максимальна.

План наблюдения, как правило, включает:

• Ультразвуковое исследование каждые 4 недели с 20-й недели для оценки роста плода (фетометрия) и количества околоплодных вод.
• Допплерографию пуповинной артерии при подозрении на плацентарную недостаточность или задержку развития плода.
• Кардиотокографию (КТГ) с 32-й недели для оценки сердечной деятельности плода и выявления признаков дистресса.
• Лабораторные анализы: общий анализ мочи для исключения протеинурии как признака преэклампсии, а также анализы крови по показаниям.

При признаках ухудшения состояния матери или плода может рассматриваться вопрос о досрочном родоразрешении, но в большинстве случаев при адекватном контроле беременность удается пролонгировать до доношенного срока.

Роды и послеродовой период при хронической гипертонии

Роды у женщин с хронической артериальной гипертонией требуют особого внимания из-за риска повышения АД во время родовой деятельности и развития осложнений. Предпочтение отдается плановым родам через естественные родовые пути при условии стабильного состояния матери и плода, но в некоторых случаях может потребоваться кесарево сечение, например, при тяжелой преэклампсии или задержке роста плода.

Во время родов проводится непрерывный мониторинг артериального давления и сердечной деятельности плода. Для обезболивания часто используется эпидуральная анестезия, которая не только уменьшает боль, но и способствует контролю АД. В послеродовом периоде артериальная гипертония может сохраняться или даже усугубляться, поэтому мониторинг продолжается в течение как минимум 48 часов после родов. Грудное вскармливание поощряется, так как большинство антигипертензивных препаратов совместимы с лактацией.

Прогноз и долгосрочные перспективы

При адекватном контроле и соблюдении рекомендаций врача прогноз для матери и ребенка при хронической артериальной гипертонии в целом благоприятный. Большинство женщин рожают здоровых детей в срок, хотя риски некоторых осложнений остаются повышенными. После беременности важно продолжать наблюдение у терапевта или кардиолога, так как хроническая АГ является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Долгосрочные рекомендации включают поддержание здорового образа жизни, регулярный контроль артериального давления и при необходимости медикаментозную терапию. Для женщин, планирующих повторную беременность, желательна прегравидарная подготовка с оптимизацией АД и коррекцией терапии.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у беременных" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2017.
3. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
4. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2019. — Vol. 133(1). — P. e26-e50.
5. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. — Geneva: World Health Organization, 2011.
6. Макаров О.В. Кардиология для акушера-гинеколога. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
7. Regitz-Zagrosek V. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39(34). — P. 3165-3241.