Беременность с врожденным пороком сердца: особенности ведения и прогнозы

Беременность с врожденным пороком сердца требует особого подхода к ведению и наблюдению, но при правильном планировании и мультидисциплинарном подходе большинство женщин могут успешно выносить и родить здорового ребенка. Современная кардиология и акушерство разработали четкие протоколы ведения таких пациенток, которые позволяют минимизировать риски для матери и плода. Ключевыми факторами благополучного исхода являются предгравидарная подготовка, ранняя постановка на учет и совместное наблюдение кардиолога и акушера-гинеколога.

Классификация рисков при врожденном пороке сердца

Все врожденные пороки сердца (ВПС) разделяются на категории по степени риска для беременности, что определяет тактику ведения и частоту наблюдения. Низкий риск обычно ассоциируется с простыми дефектами, которые были своевременно скорректированы, в то время как высокий риск связан с неоперированными сложными пороками или наличием осложнений.

К порокам низкого риска относятся небольшие дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) и дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) без нарушения гемодинамики, а также успешно прооперированные простые ВПС без остаточных явлений. При таких состояниях беременность обычно протекает без значительных осложнений, хотя наблюдение все равно требуется.

Пороки умеренного риска включают неоперированные ДМПП и ДМЖП с незначительными гемодинамическими нарушениями, легкие формы стеноза легочной артерии и некоторые оперированные сложные ВПС. В этих случаях возможны осложнения, связанные с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.

Высокий риск беременности отмечается при сложных врожденных пороках сердца, таких как тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром Эйзенменгера, а также при наличии легочной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности или цианоза. В таких ситуациях беременность может быть противопоказана из-за угрозы жизни матери.

Основные принципы ведения беременности

Ведение беременности при врожденном пороке сердца основано на регулярном мониторинге состояния сердечно-сосудистой системы и своевременной коррекции возникающих нарушений. Стандартный подход включает ежемесячные консультации кардиолога, более частые УЗИ сердца и индивидуальный план родоразрешения.

Кардиологическое наблюдение проводится каждые 4–8 недель в зависимости от типа и тяжести порока. Обязательными являются эхокардиография для оценки функции сердца и гемодинамики, суточное мониторирование ЭКГ для выявления аритмий и регулярное измерение артериального давления. При ухудшении состояния частота обследований увеличивается.

Акушерский мониторинг включает более частые УЗИ плода для оценки его роста и развития, допплерометрию для контроля кровотока в маточных артериях и пуповине, а также регулярную оценку состояния плаценты. С 28-й недели беременности обычно проводят еженедельные или двухнедельные осмотры.

Медикаментозная терапия назначается строго по показаниям с учетом потенциального влияния на плод. Многие кардиологические препараты требуют особой осторожности при беременности, поэтому их подбор осуществляется индивидуально с оценкой соотношения пользы и риска.

Возможные осложнения и их профилактика

Беременность создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, что может привести к декомпенсации даже ранее стабильного врожденного порока сердца. Наиболее частыми осложнениями являются сердечная недостаточность, аритмии, тромбоэмболические события и ухудшение кислородтранспортной функции крови.

Сердечная недостаточность развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сердечного выброса, что создает дополнительную нагрузку на миокард. Профилактика включает ограничение физической активности, контроль веса, соблюдение водно-солевого режима и своевременную медикаментозную коррекцию.

Аритмии могут возникать как следствие изменений в электролитном балансе, гормональной перестройки и растяжения камер сердца. Для их профилактики важно поддерживать нормальный уровень калия и магния, избегать провоцирующих факторов и регулярно контролировать ЭКГ.

Тромбоэмболические осложнения особенно актуальны для пациенток с цианотическими пороками сердца и искусственными клапанами. Профилактика включает раннюю активизацию после родов, использование компрессионного трикотажа и в отдельных случаях — антикоагулянтную терапию.

Прогнозы для матери и ребенка

Прогноз беременности при врожденном пороке сердца зависит от типа порока, степени его коррекции и наличия сопутствующих осложнений. При большинстве пороков низкого и умеренного риска прогноз благоприятный как для матери, так и для плода.

Для матери с ВПС основные риски связаны с развитием сердечной недостаточности, аритмий и тромбоэмболических осложнений. При правильном ведении беременности эти риски минимизируются. После родов большинство женщин возвращаются к исходному функциональному состоянию.

Для плода риски включают возможность наследования врожденного порока сердца (3–5% в зависимости от типа ВПС у матери), задержку внутриутробного развития, преждевременные роды и низкую массу тела при рождении. Регулярный мониторинг позволяет своевременно выявлять и корректировать эти нарушения.

При пороках высокого риска, особенно при синдроме Эйзенменгера и тяжелой легочной гипертензии, материнская смертность достигает 30–50%, поэтому беременность обычно противопоказана. В таких случаях рассматриваются альтернативные варианты материнства.

Подготовка к родам и послеродовой период

Родоразрешение пациенток с врожденным пороком сердца планируется заранее с учетом типа порока и состояния женщины. Предпочтение отдается плановым родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием, но в некоторых случаях показано кесарево сечение.

Естественные роды возможны при большинстве пороков низкого и умеренного риска. Важным элементом является адекватное обезболивание для предотвращения избыточной нагрузки на сердце во время схваток и потуг. Используется эпидуральная анестезия, которая позволяет контролировать болевой синдром и избегать резких колебаний артериального давления.

Кесарево сечение проводится по кардиологическим показаниям при пороках высокого риска, выраженной сердечной недостаточности, аортальной недостаточности или коарктации аорты, а также при необходимости быстрого родоразрешения в случае ухудшения состояния матери или плода.

Послеродовой период требует не менее тщательного наблюдения, чем беременность, так как гемодинамические изменения после родов могут спровоцировать декомпенсацию. В первые 72 часа после родов особенно высок риск развития сердечной недостаточности из-за перераспределения жидкости, поэтому наблюдение продолжается в условиях стационара.

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. — Т. 14, № 7. — С. 379–472.
2. Шляхто Е.В., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации по кардиологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 832 с.
3. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39, Issue 34. — P. 3165–3241.
4. Стародубов В.И., Сухих Г.Т., Адамян Л.В. и др. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2019. — 118 с.
5. Вихляева Е.М. Руководство по акушерству. — М.: МИА, 2014. — 1200 с.
6. Marelli A.J., Mackie A.S., Ionescu-Ittu R. et al. Congenital heart disease in the general population: changing prevalence and age distribution // Circulation. — 2007. — Vol. 115, Issue 2. — P. 163–172.