Ишемическая болезнь сердца у беременных: редкая, но требующая особого подхода

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у беременных встречается редко, но представляет серьезную медицинскую проблему, требующую особого подхода в диагностике и ведении пациенток. Сочетание беременности и ишемической болезни сердца создает уникальные физиологические сложности, связанные с повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, изменениями в свертывающей системе крови и необходимостью минимизировать риски для плода. Современный междисциплинарный подход с участием кардиологов, акушеров-гинекологов и неонатологов позволяет успешно вести такие беременности при тщательном планировании и мониторинге.

Причины ишемической болезни сердца при беременности

Развитие ишемической болезни сердца во время беременности имеет специфические причины, связанные с физиологическими изменениями в организме женщины. Основными факторами риска являются традиционные кардиологические факторы, которые могут существовать до беременности, и специфические изменения, происходящие во время гестации.

К физиологическим изменениям, способствующим развитию ишемической болезни сердца, относится увеличение объема циркулирующей крови на 30–50%, что создает дополнительную нагрузку на сердечную мышцу. Повышение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений увеличивает потребность миокарда в кислороде. Гормональные изменения, в частности повышение уровня эстрогенов и прогестерона, влияет на тонус сосудов и могут способствовать развитию эндотелиальной дисфункции.

У молодых беременных женщин основной причиной ишемической болезни сердца чаще становится спазм коронарных артерий или их расслоение, которое является редким, но опасным осложнением. У женщин старшего репродуктивного возраста более вероятны традиционные атеросклеротические поражения коронарных артерий.

Диагностика ИБС у беременных женщин

Диагностика ишемической болезни сердца у беременных требует особого подхода с учетом безопасности плода и ограничений в использовании некоторых методов исследования. Алгоритм диагностики строится на последовательном применении методов с минимальным риском для матери и ребенка.

Электрокардиография (ЭКГ) остается первым и безопасным методом диагностики, хотя интерпретация результатов может быть осложнена физиологическими изменениями при беременности, такими как смещение электрической оси сердца. Эхокардиография позволяет оценить структуру и функцию сердца, выявить нарушения сократимости миокарда, которые могут указывать на ишемию.

Для оценки перфузии миокарда используются стресс-тесты с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами, но их применение требует осторожности. Стресс-эхокардиография считается предпочтительным методом, так как не предполагает использования ионизирующего излучения. Коронарная ангиография применяется только в случаях острого коронарного синдрома, когда польза превышает потенциальные риски для плода, с обязательным использованием средств защиты живота.

Особенности ведения беременности при ишемической болезни сердца

Ведение беременности у пациенток с ишемической болезнью сердца требует тщательного планирования и мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, акушера-гинеколога и при необходимости других специалистов. Основная цель — поддержание стабильности сердечно-сосудистой системы матери при минимизации рисков для плода.

Медикаментозная терапия корректируется с учетом потенциальных тератогенных эффектов препаратов. Бета-блокаторы считаются относительно безопасными, хотя требуют контроля состояния плода. Нитраты применяются для купирования ангинозных приступов. Статины и ингибиторы АПФ противопоказаны из-за риска врожденных аномалий развития плода.

Частота визитов к кардиологу увеличивается до 1–2 раз в месяц в первом и втором триместрах и еженедельно в третьем триместре. Мониторинг включает оценку симптомов, артериального давления, ЭКГ и эхокардиографию по показаниям. Особое внимание уделяется периодам наибольшей гемодинамической нагрузки — между 28 и 32 неделями беременности и в раннем послеродовом периоде.

Риски для матери и плода при ИБС

Ишемическая болезнь сердца во время беременности связана с повышенными рисками как для матери, так и для плода, что требует тщательной оценки и планирования тактики ведения. Понимание этих рисков позволяет разработать соответствующие меры профилактики и своевременного вмешательства.

Для матери основные риски включают развитие острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, жизнеугрожающих аритмий. Вероятность сердечно-сосудистых осложнений повышается в третьем триместре и во время родов, когда гемодинамическая нагрузка достигает пика. Женщины с существовавшей ранее ишемической болезнью сердца имеют более высокий риск осложнений по сравнению с теми, у кого ИБС развилась во время беременности.

Для плода риски связаны прежде всего с возможностью нарушения маточно-плацентарного кровообращения на фоне недостаточности кровоснабжения миокарда матери. Это может привести к задержке внутриутробного развития, гипоксии плода, преждевременным родам. Некоторые кардиологические препараты, используемые для лечения ишемической болезни сердца, могут проникать через плацентарный барьер и оказывать влияние на плод.

Тактика родоразрешения при ишемической болезни сердца

Выбор метода родоразрешения у пациенток с ишемической болезнью сердца зависит от тяжести заболевания, стабильности состояния женщины и срока беременности. Решение принимается консилиумом врачей с учетом всех рисков для матери и ребенка.

При стабильном течении ишемической болезни сердца возможно родоразрешение через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием и мониторингом гемодинамики. Эпидуральная анестезия предпочтительна, так как позволяет снизить симпатическую реакцию на боль и уменьшить нагрузку на сердце. Второй период родов может быть сокращен с помощью вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов для уменьшения натуживания.

Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям или при нестабильном течении ишемической болезни сердца, когда необходимо контролируемое родоразрешение с возможностью немедленного кардиологического вмешательства. В послеоперационном периоде требуется тщательный мониторинг в условиях палаты интенсивной терапии или кардиологического отделения.

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 432 с.
2. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2019. — Т. 18(4). — С. 125–168.
3. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39(34). — P. 3165–3241.
4. Моисеев В.С., Сулимов В.А., Сычев О.С. Кардиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 800 с.
5. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.
6. World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience. — Geneva: WHO, 2016. — 152 p.