Профилактика преэклампсии у беременных с патологией почек для защиты плода

Профилактика преэклампсии при беременности на фоне заболеваний почек является критически важной задачей для сохранения здоровья матери и защиты плода от серьезных осложнений. Преэклампсия (ПЭ) представляет собой мультисистемное нарушение, характеризующееся повышенным артериальным давлением и протеинурией, которое развивается после 20-й недели беременности. У женщин с уже существующей патологией почек риск развития этого состояния значительно возрастает из-за дополнительной нагрузки на нефроны и существующих нарушений в регуляции сосудистого тонуса и водно-солевого обмена. Своевременные и грамотные профилактические меры позволяют снизить частоту возникновения преэклампсии, отсрочить ее манифестацию на более поздние сроки беременности и минимизировать риски для плода, включая задержку внутриутробного развития, гипоксию и преждевременные роды.

Почему заболевания почек повышают риск развития преэклампсии

Патология почек создает фон, на котором механизмы развития преэклампсии реализуются легче и быстрее. Почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления и объема циркулирующей крови через ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). При хронических заболеваниях, таких как гломерулонефрит, диабетическая нефропатия или поликистоз, функция этой системы нарушается. Это приводит к повышенной готовности сосудов к спазму, нарушению кровотока в плаценте и запуску каскада реакций, характерных для преэклампсии. Понимание этой связи помогает осознать необходимость особого контроля и активной профилактики с самых ранних сроков беременности.

Основные направления профилактики преэклампсии

Профилактика строится на трех основных принципах: тщательное планирование беременности, регулярный мультидисциплинарный контроль во время гестации и целевая фармакотерапия. Каждое из этих направлений вносит свой вклад в снижение общего риска.

Планирование беременности при патологии почек предполагает достижение максимально возможной компенсации функции почек до зачатия. Это означает нормализацию артериального давления, снижение уровня белка в моче до минимальных значений и коррекцию сопутствующих нарушений. Такой подход позволяет войти в беременность в состоянии ремиссии основного заболевания, что является лучшей стартовой позицией.

Непрерывное наблюдение во время беременности осуществляется совместно акушером-гинекологом и нефрологом. Оно включает не только стандартный мониторинг, но и усиленный контроль ключевых показателей.

Для удобства восприятия основные параметры контроля и их целевые значения представлены в таблице:

Медикаментозная профилактика преэклампсии

Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) являются краеугольным камнем фармакологической профилактики у женщин из группы высокого риска. Механизм действия заключается в коррекции дисбаланса между простациклином (сосудорасширяющее действие) и тромбоксаном (сосудосуживающее действие), который наблюдается при преэклампсии. Ацетилсалициловая кислота в малых дозах подавляет синтез тромбоксана, улучшая плацентарный кровоток и препятствуя развитию эндотелиальной дисфункции.

Назначение ацетилсалициловой кислоты рекомендуется начинать с 12-й недели беременности (но не позднее 16-й недели) и продолжать ежедневный прием до 36-й недели. Оптимальная доза составляет 100–150 мг в сутки, прием осуществляется вечером для максимального эффекта. Важно подчеркнуть, что решение о назначении и подборе дозы принимает только врач, исходя из индивидуального расчета риска и состояния функции почек у конкретной пациентки.

Помимо ацетилсалициловой кислоты, критически важным является контроль артериального давления с помощью безопасных для плода гипотензивных препаратов. Предпочтение отдается метилдопе, бета-адреноблокаторам (например, метопрололу) и блокаторам кальциевых каналов (нифедипину). Поддержание стабильного нормального АД само по себе является мощной профилактической мерой, так как предотвращает дополнительное повреждение почечных клубочков.

Немедикаментозные методы поддержки и образ жизни

Поведенческие факторы и диета играют значительную вспомогательную роль в общей стратегии профилактики. Рекомендации по питанию и режиму направлены на снижение нагрузки на почки и поддержание стабильного сосудистого тонуса.

Ключевые рекомендации по образу жизни включают в себя:

• Контроль потребления соли: Ограничение поваренной соли до 5 г в сутки помогает контролировать объем циркулирующей крови и артериальное давление, не провоцируя излишней задержки жидкости.
• Адекватный белок: Достаточное, но не избыточное потребление белка высокого качества (1–1,2 г/кг идеальной массы тела) необходимо для поддержания онкотического давления плазмы и предотвращения отеков без перегрузки почек.
• Режим труда и отдыха: Исключение тяжелых физических и психоэмоциональных нагрузок, обязательный дневной отдых в положении на левом боку для улучшения почечного и маточно-плацентарного кровотока.
• Самоконтроль: Ежедневное измерение артериального давления и ведение дневника с фиксацией показателей, веса и субъективных ощущений для своевременного выявления тревожных тенденций.

Мониторинг состояния плода

Поскольку конечной целью всех профилактических мероприятий является рождение здорового ребенка, особое внимание уделяется оценке состояния плода. Преэклампсия может приводить к хронической фетоплацентарной недостаточности и задержке роста плода (ЗРП).

Для своевременного выявления этих осложнений используется регулярный ультразвуковой скрининг с обязательной допплерометрией кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. Первое исследование для оценки риска проводится в 18–20 недель, далее — каждые 3–4 недели. Снижение индекса резистентности в маточных артериях или выявление реверсного кровотока в артерии пуповины являются ранними маркерами неблагополучия и требуют коррекции терапии. Кардиотокография (КТГ) проводится еженедельно с 32-й недели для оценки сердечной деятельности плода и выявления признаков гипоксии.

Когда необходима госпитализация

Несмотря на все амбулаторные меры, в некоторых ситуациях требуется немедленная госпитализация в специализированный стационар для круглосуточного наблюдения и интенсивной терапии. Это позволяет предотвратить развитие тяжелых форм преэклампсии и эклампсии.

Тревожными сигналами, при которых нужно незамедлительно обратиться к врачу, являются:

• Стойкое повышение артериального давления выше 150/100 мм рт. ст., не снижающееся привычными препаратами.
• Появление значительных отеков на лице и руках, особенно если они нарастают быстро.
• Внезапная сильная головная боль, не купирующаяся анальгетиками, особенно в сочетании с тошнотой или нарушением зрения (мелькание «мушек», пелена перед глазами).
• Уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия) за сутки.
• Отсутствие или резкое снижение шевелений плода.

В условиях стационара возможен более тщательный контроль, внутривенное введение препаратов для контроля АД, профилактики судорог (магнезиальная терапия) и проведения курса терапии для созревания легких плода в случае угрозы преждевременных родов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». — М.: Минздрав России, 2021.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 456–480.
3. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2019. — С. 289–325.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической болезни почек. — М.: Научное общество нефрологов России, 2021.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e260.
6. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice. Hypertension. 2018;72(1):24-43.
7. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. World Health Organization, 2011.