Аллергия на антибиотики у пожилых людей: проявления и подходы к терапии

Аллергия на антибиотики у пожилых людей представляет особую клиническую проблему, требующую внимательного подхода к диагностике и лечению. С возрастом иммунная система претерпевает изменения, а наличие сопутствующих заболеваний и полипрагмазии усложняет распознавание аллергических реакций и выбор безопасной альтернативной терапии. Своевременное выявление симптомов и грамотное ведение пациента позволяют предотвратить тяжелые осложнения и подобрать эффективное лечение.

Механизмы развития аллергии на антибиотики в пожилом возрасте

Аллергические реакции на антибиотики у пациентов старшей возрастной группы развиваются по тем же иммунным механизмам, что и у молодых, но имеют важные особенности. Основой является патологический иммунный ответ на лекарственный препарат, который организм воспринимает как чужеродное вещество (антиген).

С возрастом происходит иммуносенесценция — естественное старение иммунной системы. Это проявляется изменением функции Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, уменьшением разнообразия антител, а также хроническим вялотекущим воспалением. Эти изменения могут парадоксальным образом как снижать вероятность истинных аллергических реакций, так и маскировать их проявления под другие возраст-ассоциированные состояния. Кроме того, у пожилых людей часто имеется сенсибилизация к нескольким группам антибиотиков вследствие многократного их применения в течение жизни.

Особенности проявлений аллергических реакций у пожилых

Клиническая картина аллергии на антибиотики у пациентов старшего возраста может отличаться нетипичным течением и стертостью симптомов. Это связано с возрастными изменениями кожи, снижением реактивности организма и наличием множества сопутствующих заболеваний.

Кожные проявления, наиболее частый симптом лекарственной аллергии, могут быть менее выражены из-за атрофии кожи, уменьшения количества тучных клеток и снижения их чувствительности. Однако именно кожные реакции остаются наиболее распространенным признаком:

• Крапивница — волдыри различного размера, сопровождающиеся зудом
• Макулопапулезная сыпь — мелкие красные пятна и возвышения на коже
• Фиксированная эритема — четко ограниченные красные пятна, появляющиеся на одном и том же месте при повторном приеме препарата
• Контактный дерматит — при местном применении антибиотиков

Системные реакции, хотя и встречаются реже, представляют наибольшую опасность. Анафилаксия у пожилых пациентов может протекать атипично — без выраженной кожной симптоматики, но с быстрым развитием сердечно-сосудистых нарушений. Это особенно опасно для пациентов с имеющимися заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Отдельного внимания заслуживает перекрестная аллергия между антибиотиками, которая у пожилых людей встречается чаще вследствие многолетней сенсибилизации. Наиболее известна перекрестная реактивность между пенициллинами и цефалоспоринами, однако ее риск не является абсолютным и требует индивидуальной оценки.

Дифференциальная диагностика аллергических реакций

Распознавание истинной аллергии на антибиотики у пожилых людей осложняется необходимостью отличать ее от других состояний, распространенных в этой возрастной группе. Многие заболевания и синдромы могут имитировать аллергическую реакцию или маскировать ее.

Важно дифференцировать аллергию от неиммунных побочных эффектов антибиотиков, которые у пожилых встречаются значительно чаще вследствие изменений фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Например, тошнота, диарея или головокружение обычно не являются признаками аллергии, а отражают индивидуальную непереносимость или токсическое действие препарата.

Среди состояний, требующих дифференциальной диагностики:

• Токсикодермии неаллергической природы
• Обострения хронических кожных заболеваний (экзема, псориаз)
• Инфекционные сыпи (вирусные экзантемы, бактериальные инфекции кожи)
• Васкулиты и аутоиммунные заболевания
• Реакции на другие одновременно принимаемые лекарства

Подходы к терапии и выбор альтернативных антибиотиков

Тактика ведения пожилого пациента с аллергией на антибиотики включает немедленную отмену причинного препарата, симптоматическое лечение реакции и подбор безопасной альтернативной терапии. Выбор альтернативного антибиотика должен учитывать не только отсутствие перекрестной реактивности, но и возрастные особенности фармакокинетики, наличие сопутствующих заболеваний и потенциальные лекарственные взаимодействия.

При нетяжелых кожных реакциях обычно достаточно отмены препарата и назначения антигистаминных средств. В более тяжелых случаях может потребоваться применение системных глюкокортикостероидов. При анафилаксии необходимо немедленное введение адреналина, однако у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями его применение требует особой осторожности и тщательного титрования дозы.

Для выбора альтернативной антибиотикотерапии следует руководствоваться данными о перекрестной реактивности:

Особую сложность представляет лечение пациентов с указанием в анамнезе на аллергию к пенициллину. Во многих случаях такая «аллергия» не подтверждается при детальном обследовании, и пациенты годами лишаются возможности получать эффективные и безопасные препараты пенициллинового ряда. У пожилых людей это особенно актуально, поскольку альтернативные антибиотики часто имеют более неблагоприятный профиль безопасности в этой возрастной группе.

Профилактика и меры предосторожности при назначении терапии

Предотвращение аллергических реакций на антибиотики у пожилых пациентов начинается с тщательного сбора лекарственного анамнеза. Важно детализировать каждое указание на лекарственную аллергию: какие именно симптомы возникали, через какое время после приема препарата, какое лечение потребовалось.

При необходимости применения антибиотика, к которому ранее отмечалась реакция, может быть рассмотрена возможность проведения лекарственной провокационной пробы. Однако у пожилых пациентов такие процедуры проводятся с особой осторожностью, только в условиях стационара и при наличии жизненных показаний, когда альтернативные препараты недоступны или неэффективны.

Все пациенты с подтвержденной аллергией на антибиотики должны быть проинформированы о необходимости сообщать об этом всем медицинским работникам. Рекомендуется ведение лекарственного паспорта или ношение браслета с указанием аллергии, что особенно важно для пожилых людей с когнитивными нарушениями.

Список литературы

1. Ильина Н. И., Латышева Т. В. Лекарственная аллергия. В кн.: Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / под ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашкина. — М.: Миклош, 2009. — С. 289–312.
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. — М., 2020.
3. Pichler W. J. Drug hypersensitivity reactions: classification and relationship to T-cell activation. In: Drug Hypersensitivity. — Basel: Karger, 2007. — P. 168–189.
4. Demoly P., Adkinson N. F., Brockow K. et al. International consensus on drug allergy. Allergy. 2014;69(4):420–437.
5. Romano A., Atanaskovic-Markovic M., Barbaud A. et al. Towards a more precise diagnosis of hypersensitivity to beta-lactams — an EAACI position paper. Allergy. 2020;75(6):1300–1315.
6. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни: В 3 т. — К.: Здоровье, 2001. — Т. 2. — С. 543–556.