Причины аллергии на анестетики: механизмы, триггеры и факторы риска

Аллергия на анестетики представляет собой патологическую реакцию иммунной системы на компоненты препаратов для наркоза и местного обезболивания, которая может проявляться от легкой кожной сыпи до угрожающего жизни анафилактического шока. Понимание причин и механизмов развития этой реакции крайне важно для обеспечения безопасности медицинских вмешательств, так как позволяет заранее выявить группу риска и выбрать безопасную альтернативу.

Иммунные механизмы развития аллергической реакции

Аллергия на анестетики развивается по тем же принципам, что и другие виды лекарственной аллергии, и может протекать по одному из двух основных иммунологических сценариев.

Первый и наиболее опасный тип — это реакции немедленного типа, опосредованные иммуноглобулином E (IgE). При первом контакте с препаратом у предрасположенного человека иммунная система ошибочно распознает его молекулу как угрозу и начинает вырабатывать специфические антитела IgE. Эти антитела прикрепляются к поверхности тучных клеток и базофилов. При повторном введении того же анестетика он связывается с IgE, что приводит к мгновенной активации этих клеток и массивному выбросу гистамина и других медиаторов воспаления. Именно этот каскад вызывает стремительное развитие симптомов: отек, покраснение, бронхоспазм и падение артериального давления.

Второй тип — реакции замедленного типа, которые реализуются через T-лимфоциты. Они развиваются через несколько часов или даже дней после введения препарата и чаще проявляются в виде кожных реакций: пятнисто-папулезной сыпи, контактного дерматита или более тяжелых состояний, таких как синдром Стивенса-Джонсона.

Какие анестетики чаще всего выступают пусковыми факторами

Не все препараты для анестезии обладают одинаковым аллергенным потенциалом. Риск развития реакции значительно зависит от химической структуры вещества.

Среди средств для местной анестезии наименьший риск представляют препараты из группы эфиров (например, прокаин). Они метаболизируются в парааминобензойную кислоту (ПАБК), которая является известным аллергеном. Гораздо более безопасны в этом плане амидные местные анестетики (лидокаин, артикаин, бупивакаин), так как они не образуют ПАБК при распаде в организме. Важно понимать, что истинная аллергия на сами амидные анестетики встречается крайне редко. Часто за нее ошибочно принимают реакции на вазоконстрикторы (например, адреналин), добавляемые к раствору для продления его действия, или на консерванты в multidose-флаконах.

В общей анестезии наиболее частыми виновниками аллергических реакций являются миорелаксанты (курареподобные средства), которые составляют до 70% всех случаев. Их длинные и гибкие молекулы легко связываются с белками организма, образуя полноценные антигены. На втором месте по частоте — антибиотики (часто вводимые профилактически во время операции), латекс (перчатки, катетеры) и коллоидные растворы для инфузии. Собственно препараты для наркоза (пропофол, тиопентал, летучие анестетики) вызывают реакции значительно реже.

Вот список групп препаратов, упорядоченный по убыванию аллергенности:

• Миорелаксанты (атракуриум, суксаметоний, векурониум)
• Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин)
• Коллоидные растворы (желатины, декстраны)
• Опиоидные анальгетики (морфин)
• Гипнотики (пропофол, тиопентал)
• Местные анестетики (амидной группы)

Ключевые факторы риска развития аллергии

Вероятность развития аллергии на анестетик распределена среди населения неравномерно. Определенные факторы значительно повышают индивидуальный риск.

Наиболее значимым фактором является наличие в анамнезе других аллергических заболеваний, особенно лекарственной аллергии на другие группы препаратов. Это свидетельствует об общей гиперактивности иммунной системы. Важен также пол пациента: женщины сталкиваются с такими реакциями в 2-3 раза чаще мужчин, что, вероятно, связано с влиянием половых гормонов на иммунный ответ.

Особую группу риска составляют пациенты, которым требуются частые хирургические вмешательства или процедуры под анестезией, например, люди с онкологическими заболеваниями. Многократное воздействие одних и тех же или перекрестно-реагирующих препаратов повышает вероятность сенсибилизации. Существует и профессиональный риск: медицинский персонал, регулярно контактирующий с парами ингаляционных анестетиков или имеющий кожный контакт с препаратами (анестезиологи, хирургические медсестры), также может стать сенсибилизированным.

Следующая таблица наглядно демонстрирует основные факторы риска:

Перекрестные реакции между разными препаратами

Одна из главных сложностей в предупреждении аллергии заключается в явлении перекрестной реактивности, когда иммунная система, сенсибилизированная к одному веществу, реагирует на другое, схожее по структуре.

Наиболее изучены перекрестные реакции внутри группы миорелаксантов. Практически все они имеют в своей структуре общие структурные фрагменты, характерные для четвертичных аммониевых групп, которые и являются основной мишенью для иммуноглобулина E. Это означает, что если у пациента была реакция на один миорелаксант, существует высокая вероятность реакции и на другие препараты из этой группы.

Значимая перекрестная реактивность существует между разными группами антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины). Важно учитывать и так называемую "скрытую сенсибилизацию". Например, некоторые косметические средства и бытовая химия содержат соединения, сходные с мышечными релаксантами (фталаты, хлоргексидин). Контакт с этими веществами в повседневной жизни может подготовить иммунную систему к реакции на введение анестетика в операционной.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). — М., 2020.
2. Иммунология : учебник / А. А. Ярилин. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
3. Клиническая аллергология и иммунология: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Л. А. Горячкиной, К. П. Кашкина. — М.: Миклош, 2009. — 432 с.
4. Mertes P.M., Malinovsky J.M., Jouffroy L. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice // Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. — 2011. — Vol. 21(6). — P. 442-453.
5. Harper N.J.N., Cook T.M., Garcez T., et al. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: management and detection in the perioperative period // British Journal of Anaesthesia. — 2018. — Vol. 121(1). — P. 124-135.
6. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / Под ред. И. Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.