Анафилаксия у пожилых: особенности симптомов и корректировка терапии

Анафилаксия у пожилых представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую особого внимания из-за возрастных изменений организма, множественной сопутствующей патологии и полипрагмазии. Распознавание анафилактической реакции в старшей возрастной группе осложнено атипичностью симптомов, которые часто маскируются под обострение хронических заболеваний. Своевременная диагностика и корректная терапия критически важны для предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

Почему анафилаксия у пожилых протекает иначе

Возрастные физиологические изменения кардинально меняют картину анафилаксии. Снижение функциональных резервов органов и систем приводит к тому, что классические симптомы могут быть выражены слабо или отсутствовать, что создает иллюзию "стёртого" течения, хотя на самом деле состояние пациента может быть крайне тяжёлым.

Иммунная система с возрастом претерпевает изменения, известные как иммуносенесценция. Это влияет на скорость и интенсивность развития аллергической реакции. Кроме того, у многих пациентов имеются сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца или хроническая сердечная недостаточность. Анафилаксия, вызывая резкое расширение сосудов и падение артериального давления, создаёт колоссальную нагрузку на ослабленное сердце, многократно увеличивая риск инфаркта миокарда или острой сердечной недостаточности на фоне гипоксии.

Ключевые особенности симптомов анафилаксии в пожилом возрасте

Главная особенность — доминирование сердечно-сосудистых симптомов над всеми остальными. В то время как у молодых пациентов первыми признаками часто бывают крапивница или отёк Квинке, у пожилых на первый план выходит резкая слабость, головокружение и внезапное падение артериального давления без видимых кожных проявлений.

Симптомы со стороны дыхательной системы также могут быть нетипичными. Вместо чётко выраженного бронхоспазма со свистящим дыханием у пациента с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) или сердечной астмой может нарастать просто одышка и дыхательная недостаточность, которые легко списать на обострение основного заболевания. Важно помнить, что спутанность сознания, заторможенность и внезапное падение могут быть единственными признаками развивающегося анафилактического шока у пожилого человека.

Сложности диагностики анафилактической реакции

Дифференциальная диагностика представляет наибольшую трудность. Симптомы анафилаксии легко принять за другие неотложные состояния, характерные для этого возраста.

Внезапный коллапс и потеря сознания могут быть расценены как инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии или просто ортостатическая гипотензия. Одышка и хрипы трактуются как приступ бронхиальной астмы или сердечной астмы (отёк лёгких). Спутанность сознания — как проявление деменции или метаболических нарушений. Отсутствие классической кожной сыпи или отёка не должно успокаивать врача или родственников, а наоборот, должно заставить думать об атипичном течении анафилаксии, особенно если ухудшению состояния предшествовал приём нового лекарства, укус насекомого или употребление непривычного продукта.

Корректировка неотложной терапии анафилаксии у пожилых

Основной лекарственный препарат для купирования анафилаксии — адреналин (эпинефрин) — применяется у пожилых пациентов с крайней осторожностью. Его доза и скорость введения требуют тщательного контроля из-за высокого риска тяжёлых побочных эффектов.

Адреналин вызывает сужение сосудов, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений. Для пациента с ишемической болезнью сердца, аритмией или артериальной гипертензией это может спровоцировать острый коронарный синдром (инфаркт) или нарушение ритма сердца. Поэтому введение адреналина должно проводиться под тщательным мониторингом электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления, предпочтительнее в условиях стационара. Разовая доза обычно не превышает 0,2–0,3 мл 0,1% раствора (1:1000) внутримышечно, при необходимости инъекцию повторяют через 5–15 минут.

Инфузионная терапия для восстановления объёма циркулирующей крови также требует осторожности. Быстрое введение больших объёмов кристаллоидных растворов может привести к перегрузке правых отделов сердца и отёку лёгких у пациентов с сердечной недостаточностью. Жидкость вводят дробно, контролируя диурез и состояние дыхательной системы.

После купирования неотложного состояния ведение пациента имеет свои особенности:

• Назначение антигистаминных препаратов: предпочтение отдаётся современным неседативным Н1-блокаторам (лоратадин, цетиризин, фексофенадин), так как классические препараты первого поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин) могут вызывать выраженную сонливость, спутанность сознания, усугублять когнитивные нарушения и повышать риск падений.
• Назначение глюкокортикостероидов: применяются для профилактики отсроченных реакций. Следует учитывать их способность повышать уровень глюкозы в крови и артериальное давление, что особенно актуально для пациентов с сахарным диабетом и гипертонией.
• Наблюдение: период наблюдения после реакции должен составлять не менее 24 часов из-за высокого риска повторных волн анафилаксии (бифазное течение) и поздних кардиальных осложнений.

Профилактика повторных эпизодов анафилаксии

Профилактика строится на трёх китах: выявление триггера, обучение пациента и коррекция лекарственной терапии. Назначение новых лекарственных средств пожилым пациентам должно быть строго обосновано. По возможности, следует избегать полипрагмазии — одновременного назначения большого количества препаратов.

Пациент и его родственники должны быть обучены правилам использования автоинъектора с адреналином, даже если он не применялся в первый раз. Важно, чтобы они понимали атипичность симптомов и необходимость немедленного вызова скорой помощи при любом резком ухудшении состояния после контакта с потенциальным аллергеном. Все пожилые пациенты, перенёсшие анафилаксию, должны быть проконсультированы аллергологом-иммунологом для проведения полного аллергологического обследования и разработки индивидуального плана действий.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анафилактического шока. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). — М., 2020.
2. Ильина Н.И. Аллергология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 112–135.
3. Simons F. E. R., Ardusso L. R. F., Bilò M. B. et al. World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis // World Allergy Organization Journal. — 2011. — Vol. 4 (2). — P. 13–37.
4. Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А., Алексеева А.А. и соавт. Особенности лекарственной аллергии у детей и взрослых: современное состояние проблемы // Педиатрическая фармакология. — 2015. — Т. 12 (7). — С. 23–31.
5. Lieberman P., Nicklas R. A., Randolph C. et al. Anaphylaxis—a practice parameter update 2015 // Annals of Allergy, Asthma & Immunology. — 2015. — Vol. 115 (5). — P. 341–384.
6. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 445–460.