Диагностика хронической гранулематозной болезни: от анализов до тестов

Диагностика хронической гранулематозной болезни представляет собой многоэтапный процесс, направленный на подтверждение нарушений в работе фагоцитов — клеток иммунной системы, отвечающих за уничтожение бактерий и грибков. Раннее и точное выявление этого первичного иммунодефицита критически важно для начала своевременной терапии и предотвращения тяжелых инфекционных осложнений. Процесс включает скрининговые анализы, подтверждающие функциональные тесты и, при необходимости, генетическое исследование для определения конкретного типа мутации.

Первые признаки и начало диагностического пути

Поводом для начала диагностического поиска обычно служит характерная клиническая картина. У пациентов, особенно детей раннего возраста, наблюдаются частые, тяжело протекающие и рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции. Типичными являются пневмонии, абсцессы кожи, лимфадениты, поражения печени и костей. Важным признаком является инфицирование микроорганизмами, которые для здоровых людей обычно неопасны. Диагностика начинается с консультации врача-иммунолога, который анализирует историю болезни и семейный анамнез, так как заболевание часто имеет наследственный характер.

Лабораторная диагностика: общий анализ крови и биохимия

На первом этапе проводятся рутинные, но важные лабораторные исследования. Они не подтверждают диагноз хронической гранулематозной болезни напрямую, но помогают оценить общее состояние организма и выявить признаки хронического воспаления.

Общий клинический анализ крови позволяет обнаружить лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) и увеличение показателя СОЭ, что является реакцией на текущий инфекционный процесс. В биохимическом анализе крови внимание уделяется маркерам воспаления, таким как С-реактивный белок, уровень которого значительно повышается. Эти анализы служат отправной точкой для назначения более специфических исследований.

Скрининговый тест: НСТ-тест (тест с нитросиним тетразолием)

НСТ-тест является классическим и наиболее доступным скрининговым методом для выявления хронической гранулематозной болезни. Этот анализ оценивает способность нейтрофилов вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для уничтожения поглощенных микробов.

Принцип метода основан на том, что при нормальной работе ферментной системы NADPH-оксидазы нитросиний тетразолий восстанавливается и меняет цвет. У пациентов с ХГБ этот процесс нарушен, и цвет не изменяется. Тест проводится в двух вариантах: спонтанном и стимулированном. Отрицательный результат стимулированного теста с высокой вероятностью указывает на наличие заболевания. Однако этот метод не лишен недостатков и может давать ложноотрицательные результаты у женщин-носительниц, поэтому требует дальнейшего подтверждения.

Подтверждающая диагностика: проточная цитометрия с дигидрородамином

Проточная цитометрия с использованием дигидрородамина 123 (ДГР-тест) на сегодняшний день считается золотым стандартом подтверждения диагноза хронической гранулематозной болезни. Этот метод более точен, количественен и позволяет не только подтвердить диагноз, но и выявить носительство мутации.

Метод оценивает окислительный взрыв в нейтрофилах пациента. Клетки крови обрабатываются веществом дигидрородамином, которое начинает флюоресцировать при контакте с активными формами кислорода. С помощью проточного цитометра измеряется интенсивность свечения. У здоровых людей наблюдается яркая вспышка, а у пациентов с ХГБ она отсутствует или резко снижена. Этот тест надежно дифференцирует больных, здоровых людей и носителей дефектного гена.

Генетическая диагностика хронической гранулематозной болезни

После функционального подтверждения диагноза следующим шагом является идентификация конкретной генетической мутации. Это важно для определения типа наследования, оценки прогноза и предоставления семье генетического консультирования относительно рисков при будущих беременностях.

Хроническая гранулематозная болезнь может быть вызвана мутациями в одном из пяти генов, кодирующих компоненты фермента NADPH-оксидазы. Наиболее распространены мутации в гене CYBB на X-хромосоме (X-сцепленный тип наследования) и в генах CYBA, NCF1, NCF2, NCF4 (аутосомно-рецессивный тип). Для поиска мутаций используется метод секвенирования ДНК. Результат генетического анализа помогает выбрать оптимальную тактику лечения, включая возможность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Дополнительные методы обследования

Комплексная диагностика также включает методы, направленные на выявление и оценку последствий хронической гранулематозной болезни для организма.

Для поиска очагов хронической инфекции и характерных гранулем применяются методы медицинской визуализации. К ним относятся рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и МРТ при подозрении на поражение костей или головного мозга. Микробиологическое исследование (посев) содержимого абсцессов, мокроты или костного мозга необходимо для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, что критически важно для подбора эффективной терапии.

Дифференциальная диагностика

Симптомы, схожие с проявлениями хронической гранулематозной болезни, могут наблюдаться и при других состояниях. Задача врача — исключить эти заболевания.

В первую очередь, проводят дифференциальную диагностику с другими первичными иммунодефицитами, такими как синдром гипер-IgE (синдром Джоба), врожденные дефекты интерферонового сигнального пути. Также важно исключить хронические инфекции, например, туберкулез или ВИЧ, и некоторые аутоиммунные заболевания. Комплекс результатов функциональных тестов и генетического анализа позволяет однозначно поставить окончательный диагноз.

Список литературы

1. Намазова-Баранова Л.С., Щербина А.Ю., Райкис Б.Н. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению первичных иммунодефицитов. — М.: Союз педиатров России, 2018.
2. Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д. Первичные иммунодефициты. Руководство для врачей. — М.: Медпрактика-М, 2014.
3. Филатова Т.А., Бзарова Т.М. Наследственные болезни. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Первичные иммунодефицитные заболевания: Определение, диагностика и лечение. — Берлин; Гейдельберг: Спрингер, 2017.
5. Бонилла Ф.А., Хан Д.А., Баллас З.К. и соавт. Практический параметр по диагностике и лечению первичных иммунодефицитов // J Allergy Clin Immunol. — 2015. — Т. 136, № 5. — С. 1186-1205.e1-78.
6. Международный союз иммунологических обществ, Экспертный комитет по первичным иммунодефицитам. Обновление 2019 г.