Реакция трансплантат против хозяина: когда пересаженные клетки атакуют

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) представляет собой серьезное осложнение, которое может развиться после трансплантации костного мозга или стволовых клеток. Это состояние возникает, когда донорские иммунные клетки (трансплантат) воспринимают ткани реципиента (хозяина) как чужеродные и начинают их атаковать. Понимание механизмов развития, форм проявления и современных подходов к ведению этого состояния крайне важно для пациентов и их близких, столкнувшихся с необходимостью трансплантации.

Что такое реакция «трансплантат против хозяина» и почему она возникает

Реакция «трансплантат против хозяина» представляет собой иммунологический конфликт, при котором иммунокомпетентные клетки донора атакуют органы и ткани реципиента. Основная причина развития этого осложнения заключается в генетических различиях между донором и реципиентом, даже если они являются родственниками. Иммунные клетки донора, в первую очередь Т-лимфоциты, распознают антигены тканей реципиента как чужеродные и запускают иммунный ответ против них.

Риск развития РТПХ существует при любом виде аллогенной трансплантации, когда используются клетки родственного или неродственного донора. Вероятность возникновения и тяжесть течения реакции зависят от степени гистосовместимости, возраста реципиента, источника трансплантата и применяемой профилактики. Современные методы типирования позволяют максимально точно подбирать пары донор-реципиент, что значительно снижает, но не исключает полностью риск развития этого осложнения.

Формы и симптомы реакции «трансплантат против хозяина»

Реакция «трансплантат против хозяина» классифицируется по времени возникновения и клиническим проявлениям. Различают острую и хроническую формы, каждая из которых имеет характерные особенности течения и требует различного подхода к терапии.

Острая РТПХ обычно развивается в первые 100 дней после трансплантации и преимущественно поражает кожу, печень и желудочно-кишечный тракт. К характерным проявлениям относятся:

• Кожные высыпания различной степени тяжести, от легкого покраснения до тяжелого дерматита с образованием пузырей
• Диарея, тошнота, рвота и боли в животе при поражении кишечника
• Повышение уровня билирубина и печеночных ферментов при вовлечении печени

Хроническая форма реакции «трансплантат против хозяина» может развиться после 100 дней и характеризуется более разнообразными проявлениями, напоминающими аутоиммунные заболевания. Поражаются кожа (склеродермия, изменение пигментации), слизистые оболочки (сухость, изъязвления), печень (холестатический гепатит), легкие (бронхиолит) и другие органы.

Диагностика и оценка тяжести реакции «трансплантат против хозяина»

Диагностика РТПХ основывается на комплексной оценке клинической картины, данных лабораторных и инструментальных исследований, а в некоторых случаях требует гистологического подтверждения. Раннее выявление и точная оценка тяжести состояния определяют дальнейшую тактику лечения и прогноз для пациента.

Для оценки степени тяжести острой реакции «трансплантат против хозяина» используется стандартизированная классификация, учитывающая степень поражения основных органов-мишеней:

Биопсия пораженных органов остается золотым стандартом диагностики, особенно в сложных случаях. Гистологическое исследование позволяет подтвердить диагноз и исключить другие причины симптомов, такие как инфекционные осложнения или токсическое действие лекарственных препаратов.

Современные подходы к профилактике и лечению РТПХ

Профилактика реакции «трансплантат против хозяина» начинается еще до трансплантации с тщательного подбора донора по системе HLA (human leukocyte antigens) — главному комплексу гистосовместимости. Современные протоколы профилактики включают применение иммуносупрессивных препаратов, которые подавляют активацию и пролиферацию донорских Т-лимфоцитов.

Основу профилактики составляют ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус) в комбинации с другими препаратами, такими как метотрексат или микофенолата мофетил. В последние годы также применяются моноклональные антитела и методы манипуляций с трансплантатом экс-виво для удаления аллореактивных Т-клеток.

Лечение развившейся РТПХ зависит от формы и тяжести реакции. Стандартной терапией первой линии для острой реакции «трансплантат против хозяина» являются кортикостероиды в высоких дозах. При стероид-рефрактерных случаях (когда нет ответа на стероидную терапию) применяются препараты второй линии, включая моноклональные антитела, экстракорпоральный фотоферез и новые таргетные препараты.

Лечение хронической РТПХ требует длительной и часто комбинированной иммуносупрессии с постепенным снижением доз препаратов. Важное значение имеет также поддерживающая терапия, направленная на поддержание функции пораженных органов и улучшение качества жизни пациентов.

Прогноз и долгосрочное наблюдение при реакции «трансплантат против хозяина»

Прогноз при РТПХ существенно варьирует в зависимости от формы, тяжести реакции, времени начала лечения и ответа на терапию. Легкие формы острой реакции обычно хорошо отвечают на лечение и имеют благоприятный прогноз. Тяжелые формы, особенно с поражением нескольких органов, ассоциированы с высокой летальностью и требуют интенсивной терапии.

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» может иметь затяжное течение с периодами обострений и ремиссий. Долгосрочное наблюдение за пациентами, перенесшими РТПХ, включает регулярный мониторинг функции органов, скрининг на инфекционные осложнения и онкологические заболевания, а также реабилитационные мероприятия. Несмотря на трудности, связанные с этим осложнением, современные подходы к лечению позволяют достичь контроля над заболеванием у значительной части пациентов.

Список литературы

1. Воробьев А.И., с соавт. Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — С. 178-195.
2. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of GVHD. The American Society for Blood and Marrow Transplantation. — 2015.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии реакции «трансплантат против хозяина». — М.: Национальное гематологическое общество, 2018.
4. Ferrara J.L., Levine J.E., Reddy P., Holler E. Graft-versus-host disease // The Lancet. — 2009. — Vol. 373(9674). — P. 1550-1561.
5. Zeiser R., Blazar B.R. Pathophysiology of Chronic Graft-versus-Host Disease and Therapeutic Targets // New England Journal of Medicine. — 2017. — Vol. 377(26). — P. 2565-2579.
6. Руководство по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток / под ред. А.Г. Румянцева, В.Г. Савченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — С. 234-267.