Обструктивная азооспермия: как восстановить проходимость путей и зачать ребенка

Обструктивная азооспермия — это состояние, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды из-за непроходимости (обструкции) семявыносящих путей. В отличие от секреторной формы, при обструктивной азооспермии яички обычно производят сперматозоиды в нормальном количестве, но они не могут попасть в эякулят из-за физического препятствия. Эта форма мужского бесплодия часто поддается хирургической коррекции, что дает реальный шанс на восстановление естественной фертильности и зачатие генетически родного ребенка.

Причины и механизм развития обструктивной азооспермии

Непроходимость может возникнуть на любом участке сложной системы протоков, транспортирующих сперму от яичек до уретры. Основные причины делятся на врожденные и приобретенные.

К врожденным причинам относится отсутствие или недоразвитие (атрезия) части семявыносящего протока с рождения. Это часто связано с мутацией гена CFTR и может быть одним из проявлений муковисцидоза. К приобретенным причинам относят последствия воспалительных заболеваний, таких как эпидидимит (воспаление придатка яичка) или орхит, которые приводят к образованию рубцов и спаек. Хирургические вмешательства в области малого таза, например, операции по поводу паховой грыжи или варикоцеле, иногда могут случайно повредить протоки. Травмы мошонки или таза также являются частой причиной развития непроходимости.

Диагностика и определение уровня обструкции

Точная диагностика — критически важный первый шаг, который определяет всю дальнейшую тактику лечения. Диагноз обструктивной азооспермии ставится после как минимум двух анализов эякулята (спермограммы), подтверждающих полное отсутствие сперматозоидов.

Ключевым исследованием является биопсия яичка. Если в полученном образце ткани обнаруживается нормальный сперматогенез (процесс образования сперматозоидов), это подтверждает обструктивный характер проблемы. Для точного определения уровня закупорки используется ультразвуковое исследование, в частности, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), которое позволяет детально визуализировать предстательную железу, семенные пузырьки и конечные отделы семявыносящих протоков. Допплерография помогает оценить кровоснабжение и выявить послеоперационные изменения. В некоторых сложных случаях для окончательного подтверждения диагноза и планирования операции может потребоваться диагностическая вазография — рентгенологическое исследование протоков с контрастным веществом.

Хирургические методы восстановления проходимости

Основным и наиболее эффективным методом лечения является микрохирургическая реконструкция. Выбор конкретной операции зависит от точно установленного уровня и протяженности обструкции.

Вазовазостомия — это операция по наложению анастомоза (соединения) между двумя концами семявыносящего протока, если обструкция расположена в его паховом отделе. Выполняется под большим увеличением операционного микроскопа, что позволяет точно сопоставить просветы протока диаметром всего около 0,3–0,4 мм и обеспечить его герметичность. Вазоэпидидимостомия — более сложная микрохирургическая операция, которая выполняется при непроходимости в области придатка яичка. Хирург создает анастомоз между семявыносящим протоком и протоком придатка яичка дистальнее (выше) места обструкции. Успех этих операций во многом зависит от опыта хирурга и использования современных шовных материалов и микроинструментов.

Для сравнения основных методов хирургического лечения представлена следующая таблица:

Процент успеха означает появление сперматозоидов в эякуляте после операции. Показатели наступления естественной беременности обычно несколько ниже.

Вспомогательные репродуктивные технологии при обструктивной азооспермии

Даже если хирургическое восстановление проходимости невозможно или оказалось неудачным, обструктивная азооспермия не является приговором к бездетности. В таких случаях на помощь приходят методы экстракорпорального оплодотворения.

Процедура забора сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка (TESA, TESE, MESA, PESA) позволяет получить жизнеспособные половые клетки для последующего использования. Наиболее эффективным методом в этом случае является ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку. Этот метод требует всего одного, отобранного эмбриологом, жизнеспособного сперматозоида для оплодотворения каждой яйцеклетки, что делает его идеальным решением. Полученные эмбрионы культивируются в лабораторных условиях в течение нескольких дней, после чего самый качественный эмбрион переносится в полость матки женщины для имплантации и дальнейшего развития беременности.

Прогноз и шансы на успешное зачатие

Прогноз при обструктивной азооспермии в целом считается благоприятным, поскольку проблема носит механический, а не гормональный или генетический характер. Вероятность успеха напрямую зависит от причины и длительности существования обструкции, а также от выбранного метода лечения.

После успешной реконструктивной микрохирургии сперматозоиды в эякуляте появляются не сразу, а в течение периода от 3 до 12 месяцев, так как для восстановления нормального сперматогенеза и проходимости требуется время. Многих беспокоит вопрос, может ли обструкция возникнуть снова. Реканализация (повторная закупорка) анастомоза действительно возможна, особенно в первые месяцы после операции, поэтому требуется наблюдение и повторные спермограммы. Если в течение года-полутора после операции естественная беременность не наступает, несмотря на наличие сперматозоидов в эякуляте, пара может рассмотреть возможность проведения ЭКО-ИКСИ для увеличения шансов. Важно понимать, что даже при успешном восстановлении проходимости у некоторых мужчин может наблюдаться временное снижение качества спермы после длительной обструкции.

Список литературы

1. Божедомов В.А., Соколов Е.Ю. Мужское бесплодие: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 304 с.
2. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. — М.: Практическая медицина, 2014. — 176 с.
3. Кузьмин В.Н., Осипов И.Б. Реконструктивно-пластическая микрохирургия в андрологии // Андрология и генитальная хирургия. — 2017. — Т. 18 (3). — С. 64–71.
4. Российские клинические рекомендации по урологии / Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М., 2016. — Глава 7. Мужское бесплодие.
5. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010. — 287 p.
6. Jarow J., Sigman M., et al. The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice Statement. — American Urological Association Education and Research, Inc., 2010.