Необструктивная азооспермия: методы стимуляции и поиска сперматозоидов

Необструктивная азооспермия (НОА) — это состояние, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды из-за нарушений их выработки в яичках. Несмотря на сложность диагноза, современная репродуктология предлагает эффективные методы стимуляции сперматогенеза и хирургического поиска жизнеспособных половых клеток, что во многих случаях позволяет парам преодолеть бесплодие и стать родителями. Понимание причин, возможностей лечения и реалистичных ожиданий — ключевой шаг на этом пути.

Причины необструктивной азооспермии и важность диагностики

Необструктивная азооспермия возникает из-за сбоев в процессе образования и созревания сперматозоидов. В отличие от обструктивной формы, где проблема заключается в непроходимости семявыносящих путей, при НОА нарушена сама функция яичек. Успех любого метода стимуляции напрямую зависит от точного определения первопричины.

К основным причинам относят генетические нарушения (например, синдром Клайнфельтера), гормональные сбои (гипогонадотропный гипогонадизм), последствия перенесенных инфекций (паротит), токсические воздействия (химиотерапия, облучение) и идиопатические факторы, когда причину установить не удается. Перед началом лечения необходимо пройти расширенное обследование, включающее анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, тестостерон, ингибин B), генетическое кариотипирование и УЗИ мошонки. Это позволяет оценить резерв яичек и выбрать наиболее целесообразную тактику.

Медикаментозная стимуляция сперматогенеза

Медикаментозная терапия направлена на нормализацию гормонального фона и создание оптимальных условий для запуска или усиления выработки сперматозоидов. Ее эффективность напрямую зависит от изначальной причины азооспермии.

При гипогонадотропном гипогонадизме, когда собственные гонадотропины (ФСГ и ЛГ) вырабатываются в недостаточном количестве, применяется заместительная гормональная терапия. Для этого используются:

• Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ): имитирует действие ЛГ, стимулируя выработку тестостерона клетками Лейдига.
• Рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (рФСГ): напрямую стимулирует клетки Сертоли и сперматогенез.
• Кломифена цитрат: стимулирует выработку собственных гонадотропинов гипофизом.

Курс лечения длительный, занимает от 3 до 12 месяцев и требует регулярного контроля уровня гормонов в крови и проведения спермограмм для оценки динамики. При идиопатической НОА с высоким уровнем ФСГ медикаментозная стимуляция, как правило, малоэффективна, так как это указывает на тяжелое повреждение семенных канальцев.

Хирургические методы поиска сперматозоидов

Если медикаментозная стимуляция не привела к появлению сперматозоидов в эякуляте, следующим шагом являются хирургические методы извлечения сперматозоидов непосредственно из яичка. Эти процедуры проводятся одновременно с забором ооцитов у партнерши для последующего ЭКО/ИКСИ.

Основные хирургические методики включают:

• TESA (Testicular Sperm Aspiration): аспирация сперматозоидов с помощью иглы. Менее инвазивный, но и менее результативный метод, так как позволяет получить ограниченное количество материала.
• TESE (Testicular Sperm Extraction): открытая биопсия яичка, при которой иссекается небольшой фрагмент ткани для поиска сперматозоидов. Это стандартная и более эффективная процедура.
• Micro-TESE (microdissection TESE): «золотой стандарт» при НОА. Процедура проводится под операционным микроскопом, что позволяет визуально идентифицировать и извлечь отдельные расширенные семенные канальцы, в которых с наибольшей вероятностью может сохраняться сперматогенез. Это значительно повышает шансы на успех и снижает объем повреждения ткани яичка.

Факторы успеха и что влияет на результат

Вероятность найти жизнеспособные сперматозоиды при необструктивной азооспермии неодинакова для всех пациентов и зависит от ряда ключевых факторов. Понимание этих факторов помогает сформировать реалистичные ожидания.

На результат напрямую влияют объем яичка, уровень гормонов (ФСГ, ингибин B) и данные гистологического исследования. Например, при синдроме только клеток Сертоли (SCOS) шансы найти сперматозоиды ниже, чем при гипосперматогенезе. Наличие очагов активного сперматогенеза даже на фоне общей недостаточности функции дает надежду на успех micro-TESE.

Следующая таблица иллюстрирует связь между прогностическими факторами и вероятностью успешного получения сперматозоидов:

Даже если сперматозоиды будут найдены, важно помнить, что их количество и качество часто снижены. Это делает обязательным использование технологии ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), когда единственный жизнеспособный сперматозоид вручную вводится в яйцеклетку.

Альтернативные пути к отцовству

В случаях, когда все методы поиска собственных сперматозоидов оказываются безуспешными, паре важно знать о существующих альтернативах. Современные репродуктивное право и медицина предлагают другие возможности для создания семьи.

Наиболее распространенной альтернативой является использование донорской спермы. Процедура искусственной инсеминации или ЭКО с донорским материалом имеет высокие показатели эффективности. Еще одним вариантом может стать усыновление. Решение о выборе того или иного пути является глубоко личным и требует взвешенного обсуждения обоими партнерами, а также консультации психолога, специализирующегося на репродуктивных вопросах.

Список литературы

1. Кузьмичев Ю.Б., Корсак В.С., Исакова Э.В. и соавт. Мужское бесплодие. Клинические рекомендации. — М.: Российская ассоциация репродукции человека, 2019.
2. Божедомов В.А. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
3. Шабалова И.П., Говоруха И.Т., Утешева Т.С. Роль микрохирургической биопсии яичка (micro-TESE) в лечении мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. — 2017. — Т. 18. — № 4. — С. 64–70.
4. Jarow J., Sigman M., Kolettis P.N. et al. The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement. — American Urological Association Education and Research, 2010.
5. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010.
6. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. — 3rd ed. — Springer-Verlag, 2010.