Азооспермия: полное руководство по заболеванию

Азооспермия — это состояние, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды, что является одной из частых причин мужского бесплодия. Данный диагноз не означает окончательный приговор: современная медицина предлагает методы диагностики, позволяющие определить форму заболевания, и эффективные варианты лечения, включая возможность зачатия биологического ребенка. Понимание причин, механизмов развития и доступных медицинских вмешательств помогает пациентам и их партнерам сделать осознанный выбор и сохранить надежду на создание семьи.

Что такое азооспермия

Азооспермия представляет собой полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости, подтвержденное микроскопическим исследованием не менее чем двух образцов эякулята, полученных с интервалом и подготовленных по всем правилам. Это состояние принципиально отличается от олигозооспермии (малое количество сперматозоидов) и астенозооспермии (снижение их подвижности). Этот диагноз ставится только после тщательного лабораторного анализа.

Важно понимать, что сама по себе азооспермия не влияет на половое влечение, эрекцию или эякуляцию. Мужчина может не подозревать о наличии проблемы до тех пор, пока пара не столкнется с трудностями при попытке зачатия. Отсутствие сперматозоидов в эякуляте может быть вызвано двумя принципиально разными механизмами: нарушением их производства в яичках или препятствием на пути их выхода.

Формы и причины азооспермии

Врачи выделяют три основные формы азооспермии, от точного определения которых зависит дальнейшая тактика лечения. Обструктивная форма связана с непроходимостью семявыносящих путей, в то время как необструктивная обусловлена нарушением выработки сперматозоидов. Существует также сочетанная форма, включающая оба фактора.

При обструктивной азооспермии (ОАЗ) яички производят сперматозоиды в нормальном количестве и качестве, но они не могут попасть в эякулят из-за физического препятствия (блока) в семявыносящих протоках. Причины такой непроходимости разнообразны.

• Врожденные аномалии: отсутствие или недоразвитие части семявыносящего протока (например, при синдроме Янга) или придатка яичка.
• Перенесенные воспалительные заболевания: осложнения после эпидидимита (воспаления придатка яичка) или орхита (воспаления яичка) могут привести к образованию рубцов и закупорке протоков.
• Ятрогенные причины: повреждение протоков во время хирургических операций на органах малого таза, например при герниопластике (паховая грыжа) или операциях на мочевом пузыре.
• Травмы: повреждения паховой области или мошонки.

При необструктивной азооспермии (НОАЗ) проблема заключается в самом процессе сперматогенеза — производства сперматозоидов в яичках. Сперматогенный эпителий либо не функционирует, либо производит крайне мало клеток. Причины этого также могут быть врожденными и приобретенными.

• Генетические нарушения: наиболее частые — синдром Клайнфельтера (дополнительная X-хромосома) и микроделеции Y-хромосомы (отсутствие небольших участков, отвечающих за сперматогенез).
• Эндокринные (гормональные) нарушения: недостаточность гипофиза, приводящая к дефициту гормонов, стимулирующих яички (ФСГ, ЛГ), или избыток пролактина.
• Крипторхизм: неопущение яичка в мошонку в детском возрасте, что приводит к его неправильному развитию и нарушению функции.
• Последствия лечения: химио- или лучевая терапия при онкологических заболеваниях могут серьезно повредить клетки, производящие сперматозоиды.
• Токсические воздействия: злоупотребление алкоголем, наркотиками, работа с промышленными химикатами, прием некоторых лекарств.

Диагностика и обследования при азооспермии

Диагностический путь при подозрении на азооспермию начинается с подтверждения диагноза и направлен на определение его формы. Это комплексный процесс, включающий осмотр, лабораторные анализы и инструментальные исследования. Цель — ответить на ключевые вопросы: производит ли яичко сперматозоиды и, если да, то почему они не попадают в эякулят.

Первым и обязательным шагом является спермограмма. Для подтверждения азооспермии требуется как минимум два анализа с интервалом в несколько недель, с центрифугированием образца для поиска единичных сперматозоидов. Далее диагностика включает несколько этапов.

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: врач выясняет историю болезней, перенесенные операции, травмы, наличие детей. Осмотр позволяет оценить размер и консистенцию яичек, придатков, наличие семявыносящего протока, выявить варикоцеле.
• Гормональное исследование крови: анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон, пролактин. Повышенный ФСГ часто указывает на нарушение сперматогенеза (НОАЗ), в то время как нормальные показатели гормонов более характерны для обструктивной формы.
• Генетический анализ: кариотипирование (для выявления синдрома Клайнфельтера) и исследование на микроделеции Y-хромосомы. Эти тесты помогают подтвердить генетическую причину НОАЗ.
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ): ультразвуковое исследование через прямую кишку позволяет визуализировать семенные пузырьки и предстательную железу, оценить состояние семявыбрасывающих протоков и выявить их непроходимость.
• УЗИ мошонки: оценивает структуру яичек, придатков, выявляет признаки воспаления, опухолей или варикоцеле.

В некоторых случаях для окончательного подтверждения диагноза и получения сперматозоидов для ЭКО требуется диагностическая биопсия яичка. Она является одновременно и диагностической, и лечебной процедурой.

Методы лечения азооспермии

Выбор метода лечения напрямую зависит от установленной формы азооспермии. При обструктивной форме усилия направлены на восстановление проходимости путей, а при необструктивной — на стимуляцию сперматогенеза или извлечение сперматозоидов напрямую из яичка. Современные репродуктивные технологии сделали возможным отцовство даже в самых сложных случаях.

Для лечения обструктивной азооспермии применяются реконструктивные микрохирургические операции. Их цель — устранить препятствие и восстановить естественный путь для сперматозоидов.

• Вазовазостомия: создание анастомоза (соединения) между двумя концами пересеченного семявыносящего протока. Эффективность операции тем выше, чем меньше времени прошло с момента обструкции.
• Вазоэпидидимостомия: более сложная операция, при которой семявыносящий проток подшивается непосредственно к придатку яичка выше места непроходимости. Применяется при непроходимости в области придатка.

Лечение необструктивной азооспермии представляет большую сложность. Если причина в эндокринном нарушении (гипогонадотропный гипогонадизм), может помочь гормональная терапия препаратами ФСГ и ЛГ для стимуляции сперматогенеза. Однако во многих случаях консервативное лечение малоэффективно. Основным методом становится хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка с последующим использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

• TESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка): процедура забора ткани яичка с помощью иглы под местной анестезией.
• TESE (открытая биопсия яичка): микрохирургическая операция, при которой делается небольшой разрез на мошонке и извлекаются микроскопические фрагменты ткани яичка для поиска зрелых сперматозоидов.
• microTESE (микрохирургическая биопсия яичка): «золотой стандарт» при НОАЗ. Под большим увеличением микроскопа хирург исследует ткань яичка, пытаясь визуально идентифицировать и извлечь единичные расширенные канальцы, в которых с наибольшей вероятностью может идти сперматогенез. Этот метод значительно повышает шансы найти сперматозоиды при тяжелых нарушениях.

Полученные любым из этих методов сперматозоиды не пригодны для естественного зачатия. Они используются для процедуры ЭКО/ИКСИ, когда один отобранный сперматозоид вводится непосредственно в цитоплазму яйцеклетки партнерши.

Шансы на успех и прогноз при азооспермии

Вероятность найти жизнеспособные сперматозоиды и достичь беременности варьируется в широких пределах и зависит от формы и причины азооспермии. При обструктивной форме шансы на успех микрохирургического извлечения сперматозоидов близки к 100%, так как производство клеток не нарушено. При необструктивной форме прогноз более осторожный и зависит от конкретного диагноза.

Наилучшие прогнозы при НОАЗ наблюдаются у пациентов с синдромом Клайнфельтера и гипогонадотропным гипогонадизмом (после гормональной терапии). Наихудшие — при полных микроделециях AZFc-региона Y-хромосомы и синдроме «только клетки Сертоли», когда в яичках полностью отсутствуют клетки-предшественники сперматозоидов. Важно обсудить с репродуктологом все возможные исходы, включая вероятность того, что сперматозоиды найти не удастся, и рассмотреть альтернативные варианты, такие как использование донорской спермы или усыновление.

Влияние азооспермии на здоровье и образ жизни

Азооспермия сама по себе не представляет прямой угрозы для физического здоровья мужчины, однако ее причины могут быть связаны с другими системными заболеваниями, требующими внимания. Например, гормональные нарушения могут влиять на либидо, мышечную массу и минеральную плотность костей. Поэтому комплексное обследование у андролога или уролога необходимо не только для решения вопроса фертильности, но и для поддержания общего здоровья.

Получение диагноза «азооспермия» часто становится тяжелым психологическим ударом для мужчины, затрагивающим его самооценку и идентичность. Важно открыто обсуждать эти чувства с партнером и, при необходимости, обращаться за помощью к психологу или в группы поддержки. Совместное прохождение диагностического и лечебного пути укрепляет отношения в паре. С точки зрения образа жизни, рекомендуется придерживаться общих принципов здоровья: сбалансированное питание, поддержание нормального веса, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, что может положительно сказаться на общем гормональном фоне.

Список литературы

1. Кузнецова И.В., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 304 с.
2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при мужском бесплодии. — М.: Российское общество урологов, 2021.
3. ВОЗ. Руководство Всемирной организации здравоохранения по стандартному исследованию и диагностике бесплодного брака. — 5-е изд. — Женева, 2010.
4. Джарвис Э., Кук И.Д. Мужское бесплодие: практическое руководство. Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 192 с.
5. Шабалова И.П., Говоруха И.Т. Андрология: клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 240 с.
6. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. — 3rd ed. — Springer-Verlag, 2010.