Обструктивная азооспермия: почему нет сперматозоидов в эякуляте и что делать

Обструктивная азооспермия — это состояние, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды из-за непроходимости (обструкции) семявыносящих путей. Это одна из двух основных форм азооспермии, которая, в отличие от секреторной (необструктивной) формы, часто поддается успешному лечению, позволяющему парам зачать генетически родного ребенка. Проблема физически не ощущается, не влияет на эректильную функцию или либидо и обнаруживается, как правило, только при углубленном обследовании по поводу бесплодия.

Механизм развития обструктивной азооспермии

Обструктивная азооспермия возникает из-за физического препятствия, которое блокирует выход созревших сперматозоидов из яичек в эякулят. Сперматозоиды производятся в яичках нормально, но не могут пройти по семявыносящим протокам. Ключевой принцип понимания этой формы бесплодия заключается в том, что производство спермы сохранено, а ее транспорт нарушен.

Сперматогенез — процесс созревания сперматозоидов — происходит в извитых канальцах яичек. Далее зрелые сперматозоиды перемещаются в придаток яичка, где накапливаются и окончательно дозревают. При эякуляции они проходят через семявыносящий проток, смешиваются с секретом семенных пузырьков и простаты, и полученная сперма выбрасывается через мочеиспускательный канал. Любой блок на этом пути — в придатке яичка, самом семявыносящем протоке или в области его соединения с уретрой — приводит к обструктивной азооспермии.

Основные причины обструкции семявыносящих путей

Непроходимость может быть врожденной или приобретенной в течение жизни. Знание точной причины определяет тактику дальнейшего лечения.

Врожденные причины часто связаны с отсутствием или недоразвитием отдельных участков репродуктивного тракта. Двустороннее врожденное отсутствие семявыносящих протоков (ВАСПП) — одна из самых частых причин обструктивной азооспермии. Это состояние генетически связано с мутациями гена CFTR, который также ответственен за развитие муковисцидоза. Поэтому всем мужчинам с диагнозом ВАСПП и их партнершам рекомендовано генетическое консультирование и тестирование перед планированием беременности.

К приобретенным причинам относятся:

• Последствия хирургических вмешательств: операции на органах малого таза, например, по поводу паховой грыжи, особенно в детском возрасте, могут случайно повредить или пересечь семявыносящие протоки.
• Воспалительные заболевания: тяжелые инфекции, такие как эпидидимит (воспаление придатка яичка) или орхит (воспаление яичка), могут привести к образованию рубцов и спаек, блокирующих протоки.
• Травмы: повреждения области мошонки или паха.
• Преднамеренная вазэктомия: хирургическая перевязка семявыносящих протоков с целью контрацепции является контролируемой формой обструктивной азооспермии.

Диагностика и дифференциация от необструктивной азооспермии

Главная задача диагностики — подтвердить факт азооспермии и определить ее форму: обструктивную или необструктивную (секреторную). От этого фундаментально зависит тактика дальнейших действий и прогноз на отцовство.

Диагностический путь начинается с троекратного анализа спермы (спермограммы), проведенного с соблюдением всех правил. Если во всех образцах не обнаружено сперматозоидов после центрифугирования, диагноз азооспермии подтверждается. Далее алгоритм включает:

• Сбор анамнеза: выявление перенесенных операций, травм, инфекций, данных о фертильности у родственников.
• Физикальный осмотр: уролог оценивает размер и консистенцию яичек, пальпирует семявыносящие протоки и придатки для выявления их отсутствия или уплотнений.
• Ультразвуковое исследование мошонки: позволяет визуализировать структуру яичек, придатков и протоков, обнаружить кисты, расширения (водянку) или явные признаки обструкции.
• Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ): проводится для оценки предстательной железы и семенных пузырьков, которые могут быть недоразвиты при врожденной обструкции.
• Гормональное исследование: анализ крови на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон и ингибин В. При обструктивной форме эти показатели, как правило, в норме, так как функция яичек не нарушена.
• Биопсия яичка: является золотым стандартом для окончательного подтверждения формы азооспермии. Эта процедура позволяет не только взять ткань на гистологическое исследование (чтобы подтвердить нормальный сперматогенез), но и сразу же получить сперматозоиды для последующего использования в программе ЭКО/ИКСИ.

Многих мужчин тревожит сама мысль о биопсии. Важно знать, что современные микрохирургические методы (micro-TESE) малотравматичны, проводятся под анестезией и позволяют с высокой точностью найти и извлечь жизнеспособные сперматозоиды с минимальным повреждением ткани яичка.

Что делать: тактика лечения и возможности стать отцом

При подтвержденном диагнозе обструктивной азооспермии у пар есть два основных пути: попытка хирургического восстановления проходимости путей или непосредственное извлечение сперматозоидов из яичка/придатка для использования во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).

Восстановительная микрохирургия может быть рассмотрена при приобретенных формах обструкции, например, после вазэктомии или травмы. К таким операциям относятся вазовазостомия (восстановление проходимости семявыносящего протока) или вазоэпидидимостомия (соединение протока с придатком яичка). Успех операции зависит от уровня и давности обструкции. Если после операции сперматозоиды вновь появляются в эякуляте, пара может попытаться зачать ребенка естественным путем.

Наиболее эффективным и распространенным методом преодоления бесплодия при обструктивной азооспермии является комбинация процедуры забора сперматозоидов и ЭКО/ИКСИ. Поскольку производство сперматозоидов не нарушено, их практически всегда можно получить непосредственно из яичка (TESA/TESE) или придатка (MESA, PESA) с помощью пункции или биопсии. Эти методы малоинвазивны. Полученные сперматозоиды замораживаются (криоконсервируются) и затем используются для оплодотворения яйцеклетки партнерши по методу ИКСИ — введения единственного сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Эффективность программ ЭКО/ИКСИ в данном случае очень высока, так как качество получаемых сперматозоидов обычно хорошее.

Выбор между восстановительной операцией и прямой добычей сперматозоидов зависит от множества факторов: причины обструкции, возраста партнерши, финансовых возможностей и личных предпочтений пары. Этот выбор необходимо делать совместно с опытным урологом-андрологом и репродуктологом.

Прогноз и шансы на биологическое отцовство

Прогноз для мужчин с обструктивной азооспермией в плане рождения генетически родного ребенка является одним из самых благоприятных среди всех форм мужского бесплодия. Поскольку проблема заключается лишь в транспорте, а не в производстве сперматозоидов, шансы найти жизнеспособные половые клетки при биопсии яичка превышают 95–100%.

Успех дальнейшего лечения измеряется уже не фактом получения спермы, а результативностью программы ЭКО/ИКСИ у партнерши. Частота наступления беременности в таких циклах сопоставима с циклами, где используется эякулятная сперма, и зависит в большей степени от женского фактора (возраста, овариального резерва, состояния матки). Таким образом, для большинства пар диагноз «обструктивная азооспермия» — это не приговор, а указание на определенный алгоритм действий, который с высокой вероятностью приводит к желаемой беременности.

Список литературы

1. Калинина С. Н., Гамидов С. И., Овчинников Р. И. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 200–215.
2. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при мужском бесплодии. — М.: Российское общество урологов, 2021.
3. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 6th ed. — Geneva: WHO Press, 2021.
4. Jarow J., Sigman M., et al. The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement. — American Urological Association Education and Research, 2010.
5. Шафеи Р. А., Абдель-Рахим Х. М. Секреты мужского бесплодия. — М.: БИНОМ, 2016. — С. 145–162.
6. Европейская ассоциация урологии (EAU). Рекомендации по ведению мужского бесплодия. — 2023.