Обструкция семявыносящих путей: полное руководство по лечению бесплодия

Обструкция семявыносящих путей — это механическое препятствие в протоках, по которым сперма выходит из яичек, что является одной из частых причин мужского бесплодия. Это состояние блокирует нормальный выход сперматозоидов, приводя к азооспермии — полному отсутствию половых клеток в эякуляте, однако производство сперматозоидов в яичках при этом часто сохраняется. Данное руководство подробно разберет все аспекты: от причин и диагностики до современных методов лечения, включая хирургическое восстановление проходимости и вспомогательные репродуктивные технологии, чтобы дать вам полное понимание проблемы и четкий план действий.

Что такое обструкция семявыносящих путей и как она возникает

Обструктивная азооспермия, или обструкция семявыносящих путей (ОСП), — это состояние, при котором существует физическое препятствие на пути следования спермы от яичек до уретры. Чтобы понять суть проблемы, представьте себе трубопровод, который где-то перекрыли. Сперматозоиды производятся в яичках, но не могут попасть в сперму. Критически важно, что при обструктивной азооспермии яички обычно функционируют нормально, то есть причина бесплодия — не в производстве, а в транспорте клеток. Это принципиальное отличие от более сложного случая — необструктивной азооспермии, где проблема заключается в нарушении самого процесса сперматогенеза.

Основные причины и виды обструкции семявыносящих протоков

Препятствия в семявыносящих путях могут быть врожденными или приобретенными в течение жизни. Понимание причины помогает выбрать правильную тактику лечения.

К врожденным причинам относятся:

• Врожденное двустороннее отсутствие семявыносящих протоков (ВАСП): генетическая аномалия, часто связанная с мутацией гена CFTR и являющаяся одним из проявлений легких форм муковисцидоза.
• Иные аномалии развития: например, кисты простатической маточки, которые могут сдавливать эякуляторные протоки.

Список приобретенных причин включает:

• Последствия хирургических вмешательств: самая частая причина. Это операции на органах малого таза, такие как герниопластика (паховая грыжа), операции на мочевом пузыре, простате или прямой кишке, в ходе которых можно случайно повредить тонкие структуры семявыносящих путей.
• Инфекции и воспаления: тяжело протекающий эпидидимит (воспаление придатка яичка) или орхит (воспаление яичка) могут привести к образованию рубцов и спаек, блокирующих протоки.
• Травмы: повреждения области мошонки или паха.

Как диагностируют обструктивную азооспермию

Диагностика — это многоэтапный процесс, направленный на подтверждение факта обструкции, определение ее уровня и оценку функции яичек. Он начинается с базового анализа — спермограммы, которая при обструкции покажет азооспермию. Однако для подтверждения, что производство сперматозоидов сохранено, необходимы дальнейшие исследования.

Ключевые методы диагностики представлены в таблице:

Современные методы лечения обструкции семявыносящих путей

Тактика лечения зависит от причины, уровня обструкции и возраста пары. Главная цель — либо восстановить естественный пассаж спермы, либо извлечь сперматозоиды для использования в процедурах ЭКО/ИКСИ. Выбор метода — сложное решение, которое принимается совместно врачом и пациентом после всестороннего обследования.

Хирургические методы реконструкции направлены на восстановление проходимости путей:

• Вазовазостомия: микрохирургическое наложение анастомоза (соединения) между рассеченными концами семявыносящего протока. Применяется при обструкции в паховой области.
• Вазоэпидидимостомия: более сложная микрохирургическая операция, при которой семявыносящий проток соединяется непосредственно с придатком яичка выше уровня обструкции. Это метод выбора при непроходимости в придатке.

Успех реконструктивных операций зависит от опыта хирурга, уровня обструкции и длительности ее существования. Если операция прошла успешно, появление сперматозоидов в эякуляте можно ожидать через 3–12 месяцев.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) являются альтернативой или дополнением к хирургии. Если операция невозможна или не дала результата, следующим шагом становится извлечение сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка с последующим использованием в программе ЭКО.

Основные методы получения сперматозоидов:

• TESE (экстракция сперматозоидов из ткани яичка): забор ткани яичка через небольшой разрез или пункцию.
• MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка): более сложная процедура, позволяющая получить большее количество клеток под визуальным контролем.

Полученные сперматозоиды не способны к самостоятельному оплодотворению, поэтому единственным эффективным методом становится ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку, когда эмбриолог отбирает единственный жизнеспособный сперматозоид и «вручную» вводит его в цитоплазму яйцеклетки.

Шансы на успех и факторы, влияющие на результат лечения

Вероятность достижения беременности варьируется в широких пределах и зависит от выбранного метода. При реконструктивных операциях успех измеряется появлением сперматозоидов в эякуляте, что происходит в 60–85% случаев после вазовазостомии и в 30–70% случаев после вазоэпидидимостомии. Однако важно понимать, что даже при успешной операции количество и качество сперматозоидов могут быть снижены, и для наступления естественной беременности может потребоваться время.

Эффективность программ ЭКО/ИКСИ со сперматозоидами, полученными хирургическим путем (TESE, MESA), в среднем сопоставима с программами, где используется эякулят. Частота наступления беременности на одну попытку составляет 30–50% и в первую очередь зависит от возраста и репродуктивного здоровья женщины-партнерши.

Часто задаваемые вопросы о непроходимости семявыносящих путей

Многие пациенты переживают, что процедура биопсии яичка может навсегда повредить орган и усугубить ситуацию. Современные техники, особенно микрохирургическая биопсия, направлены на минимизацию травмы. Опытный хирург забирает минимально необходимый объем ткани, что в большинстве случаев не оказывает долгосрочного негативного влияния на функцию яичка или выработку тестостерона.

Еще один распространенный вопрос касается наследственности. Если обструкция вызвана врожденным отсутствием семявыносящих протоков (ВАСП), связанным с мутацией гена CFTR, существует высокий риск передачи этого гена потомству. Мальчик, зачатый с помощью ЭКО/ИКСИ, унаследует это состояние и также будет страдать бесплодием. Кроме того, если партнерша является носителем мутации CFTR, у ребенка может развиться муковисцидоз. Поэтому всем парам с диагнозом ВАСП настоятельно рекомендуется консультация генетика и проведение преимплантационного генетического тестирования эмбрионов (ПГТ) перед ЭКО.

Ключевые выводы и план действий при подозрении на обструкцию

Диагноз «обструктивная азооспермия» — не приговор для мужской фертильности. Поскольку производство сперматозоидов чаще всего сохранено, у пары есть высокие шансы зачать генетически родного ребенка. Алгоритм действий можно представить в виде четких шагов.

План действий для пары:

1. Обращение к урологу-андрологу при отсутствии беременности в течение года и результате спермограммы, указывающем на азооспермию.
2. Прохождение полного комплекса обследований (анализы гормонов, УЗИ) для подтверждения обструктивного характера азооспермии.
3. Консультация с репродуктологом и хирургом для обсуждения всех возможных вариантов: реконструктивная микрохирургия или программа ЭКО/ИКСИ.
4. При выборе хирургического пути — настройка на длительное ожидание результата (до 1 года).
5. При выборе пути ВРТ — координация действий с партнершей для синхронизации ее цикла и процедуры забора сперматозоидов.
6. Обязательная консультация генетика при диагнозе «врожденное отсутствие семявыносящих протоков».

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Мужское бесплодие». Российское общество урологов, 2019.
2. Кузьмин И.В., Аполихин О.И. Современные возможности диагностики и лечения обструктивной азооспермии // Экспериментальная и клиническая урология. — 2016. — № 4. — С. 4–9.
3. Шабалова И.П., Тихомиров А.Л. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010.
5. Jarow J., Sigman M., et al. The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice Statement. American Urological Association, 2010.
6. Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. Andrology: Male Reproductive Health and Dysfunction. — 3rd ed. — Springer-Verlag, 2010.
7. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility. — 2022.