Эректильная дисфункция: причины, диагностика и современные подходы к лечению

Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта. Это распространённое состояние, частота которого возрастает с возрастом: до половины мужчин старше 40 лет сталкиваются с теми или иными проявлениями эректильной дисфункции. Развитие ЭД происходит в результате нарушения сложных сосудистых, неврологических и гормональных механизмов, обеспечивающих эрекцию.

Причины эректильной дисфункции разнообразны. К ним относятся органические факторы, такие как сосудистые заболевания (атеросклероз, гипертония), эндокринные нарушения (дефицит тестостерона, сахарный диабет), неврологические расстройства (повреждения спинного мозга, рассеянный склероз), а также последствия травм таза и побочные эффекты некоторых медикаментов. Значительную роль в развитии ЭД также играют психогенные факторы, включая хронический стресс, тревогу и депрессию. Без адекватного лечения эректильная дисфункция может сигнализировать о наличии серьёзных системных заболеваний, способных привести к снижению самооценки и ухудшению отношений.

Диагностика эректильной дисфункции включает комплексный подход: сбор подробного анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования для оценки гормонального статуса (уровень тестостерона) и исключения соматических заболеваний. Могут также применяться специализированные инструментальные методы, например, допплерография сосудов полового члена для оценки кровотока. Современные подходы к лечению эректильной дисфункции ориентированы на устранение основной причины и включают изменение образа жизни, фармакотерапию (например, ингибиторы фосфодиэстеразы 5), психотерапию и, в определённых случаях, хирургические методы, такие как протезирование полового члена.

Эректильная дисфункция (ЭД): определение и распространённость

Эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой устойчивую неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для совершения удовлетворительного полового акта, на протяжении как минимум трёх месяцев. Данное состояние характеризуется именно нарушением эректильной функции, то есть недостаточной твёрдостью или продолжительностью эрекции для проникновения и успешного завершения полового акта. При этом важно отличать эректильную дисфункцию от других нарушений мужской сексуальной функции, таких как снижение полового влечения (либидо), преждевременная эякуляция или аноргазмия, которые могут существовать как отдельно, так и совместно с ЭД.

Распространённость эректильной дисфункции среди мужчин чрезвычайно высока и неуклонно возрастает с возрастом. Статистические данные показывают, что около 40% мужчин в возрасте 40 лет сталкиваются с той или иной степенью ЭД, а к 70 годам этот показатель может достигать 60-70%. Это означает, что миллионы мужчин по всему миру испытывают трудности с эрекцией, что делает эректильную дисфункцию не только личной проблемой, но и значимой медико-социальной задачей. Понимание широкой распространённости ЭД помогает снизить стигму с этого состояния и побуждает мужчин своевременно обращаться за медицинской помощью, поскольку ЭД часто является ранним показателем более серьёзных системных заболеваний.

Механизмы эрекции: как работает мужская половая функция

Эрекция полового члена представляет собой сложный физиологический процесс, который требует скоординированного взаимодействия между нервной системой, кровеносными сосудами и гормональным фоном. Понимание того, как работает мужская половая функция на этом уровне, позволяет лучше осознать природу эректильной дисфункции и пути её коррекции. В основе механизма эрекции лежит увеличение притока крови к половому члену и одновременное снижение её оттока, что приводит к уплотнению и ригидности органа.

Анатомические основы эрекции

Для понимания механизмов эрекции необходимо рассмотреть ключевые анатомические структуры полового члена, которые непосредственно участвуют в этом процессе. Мужской половой член состоит из трёх цилиндрических тел, окружённых плотной фиброзной оболочкой — туникой альбугинея (белочной оболочкой):

• Кавернозные тела (corpora cavernosa): Два парных тела, расположенных сверху и по бокам, которые составляют основную часть полового члена. Их внутренняя структура представляет собой сеть синусоидов (лакун), способных наполняться кровью. Именно наполнение кавернозных тел кровью обеспечивает ригидность.
• Губчатое тело (corpus spongiosum): Непарное тело, расположенное снизу, которое окружает мочеиспускательный канал (уретру) и на конце расширяется, образуя головку полового члена. Губчатое тело также наполняется кровью во время эрекции, но его функция состоит в поддержании проходимости уретры, поэтому оно становится менее ригидным по сравнению с кавернозными телами.

Внутри этих тел проходят артерии, которые доставляют кровь, и вены, которые её отводят. Целостность и функциональность этих структур критически важны для нормальной эректильной функции.

Нервная регуляция и инициация эрекции

Инициация эрекции начинается с нервных импульсов, которые могут быть двух типов:

• Психогенная эрекция: Возникает в ответ на зрительные, слуховые, обонятельные или ментальные стимулы (например, эротические мысли). Сигналы из коры головного мозга передаются в спинной мозг, а затем к половому члену.
• Рефлексогенная эрекция: Вызывается прямым тактильным раздражением полового члена или промежности. Эти импульсы также проходят через спинной мозг.

Оба пути активации ведут к стимуляции парасимпатической нервной системы. Парасимпатические нервные волокна высвобождают нейромедиаторы, ключевым из которых является оксид азота (NO). Оксид азота играет центральную роль в расслаблении гладких мышц сосудов полового члена, что является первым и необходимым шагом для начала кровенаполнения кавернозных тел.

Роль кровеносных сосудов и биохимических посредников

После высвобождения оксида азота он проникает в клетки гладких мышц сосудистой стенки и кавернозных тел. Там оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, который увеличивает выработку циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). цГМФ является вторичным посредником, который вызывает расслабление гладких мышц, а именно:

• Расширение артерий: Артерии, снабжающие кровью половой член, расширяются, что приводит к значительному увеличению притока крови к кавернозным телам.
• Расслабление трабекулярных гладких мышц: Гладкие мышцы, окружающие синусоиды внутри кавернозных тел, также расслабляются. Это позволяет крови свободно заполнять эти синусоиды.

Увеличенный приток крови и расслабление гладких мышц приводят к быстрому наполнению кавернозных тел, что является основой для последующего развития эрекции.

Фаза наполнения и поддержания эрекции

По мере того как кровь активно заполняет синусоиды кавернозных тел, давление внутри них значительно возрастает. Это увеличение объёма и давления приводит к физическому сжатию мелких вен (субтуникальных венул) между кавернозными телами и плотной туникой альбугинея. В результате венозный отток крови из полового члена существенно замедляется или практически полностью блокируется. Этот механизм, известный как веноокклюзия, является критически важным для поддержания ригидности полового члена. Кровь оказывается "запертой" в кавернозных телах под высоким давлением, обеспечивая необходимую твёрдость для совершения полового акта.

Детумсценция: возвращение полового члена в расслабленное состояние

Процесс детумсценции (потери эрекции) начинается после эякуляции, прекращения сексуальной стимуляции или при завершении полового акта. В этот момент активируется симпатическая нервная система, которая вызывает:

• Вазоконстрикцию артерий: Артерии, снабжающие половой член, сужаются, уменьшая приток крови.
• Сокращение гладких мышц: Гладкие мышцы в стенках синусоидов кавернозных тел сокращаются.

Ключевую роль в детумсценции играет фермент фосфодиэстераза-5 (ФДЭ-5), который расщепляет циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Снижение уровня цГМФ приводит к прекращению расслабления гладких мышц, их сокращению и, как следствие, к возобновлению венозного оттока крови. Кровь постепенно покидает кавернозные тела, и половой член возвращается в расслабленное состояние.

Соматические причины эректильной дисфункции: сосудистые, гормональные, неврологические факторы

Соматические, или органические, причины эректильной дисфункции (ЭД) представляют собой группу нарушений в работе организма, которые напрямую влияют на физиологические механизмы эрекции. Эти факторы затрагивают кровеносную, нервную и эндокринную системы, нарушая сложные процессы, обеспечивающие наполнение полового члена кровью и поддержание его ригидности. Понимание этих причин крайне важно, поскольку многие из них являются индикаторами более серьёзных системных заболеваний, требующих своевременной диагностики и лечения.

Сосудистые причины эректильной дисфункции

Нарушения кровотока являются одной из наиболее распространённых органических причин эректильной дисфункции. Здоровая эрекция требует адекватного притока крови к половому члену и эффективной веноокклюзии – механизма, удерживающего кровь внутри кавернозных тел. Любые заболевания, препятствующие этим процессам, могут привести к ЭД.

Ключевым фактором развития сосудистой эректильной дисфункции часто является повреждение эндотелия – внутренней оболочки кровеносных сосудов, ответственной за выработку оксида азота (NO), главного вазодилататора. Снижение выработки оксида азота приводит к недостаточному расслаблению гладких мышц артерий полового члена, уменьшая приток крови. Кроме того, структурные изменения в сосудах могут препятствовать их полному расширению и нарушать механизм веноокклюзии.

Наиболее распространённые сосудистые заболевания, приводящие к нарушению эректильной функции, включают:

• Атеросклероз: Сужение и уплотнение артерий из-за образования холестериновых бляшек. Поскольку артерии полового члена являются очень тонкими, они часто поражаются атеросклерозом одними из первых, что приводит к недостаточному кровоснабжению для достижения полноценной эрекции.
• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление): Хроническое повышение давления повреждает стенки сосудов, снижает их эластичность и способность к расслаблению. Многие препараты для лечения гипертонии (особенно некоторые диуретики и бета-блокаторы) также могут вызывать ЭД как побочный эффект.
• Сахарный диабет: Длительно повышенный уровень сахара в крови повреждает мелкие кровеносные сосуды (микроангиопатия) и нервы (нейропатия), что существенно нарушает как приток крови, так и нервную регуляцию эрекции.
• Дислипидемия (нарушение липидного обмена): Повышенный уровень холестерина и триглицеридов способствует развитию атеросклероза.
• Курение: Никотин и другие токсины сигаретного дыма вызывают сужение сосудов, повреждают эндотелий и способствуют развитию атеросклероза, значительно повышая риск сосудистой эректильной дисфункции.
• Метаболический синдром: Комплекс нарушений, включающий ожирение, гипертонию, высокий уровень сахара и холестерина, который является мощным фактором риска для сосудистых заболеваний и, как следствие, для ЭД.

Эти состояния приводят к тому, что половой член не может получить достаточный объём крови для достижения необходимой твёрдости или не способен удерживать её, что проявляется недостаточной продолжительностью эрекции.

Гормональные причины эректильной дисфункции

Гормоны играют ключевую роль в регуляции мужской сексуальной функции, влияя на либидо, достижение и поддержание эрекции. Нарушения гормонального баланса, особенно связанные с тестостероном, могут быть значимым фактором в развитии ЭД.

К основным гормональным нарушениям, влияющим на эректильную функцию, относятся:

• Гипогонадизм (дефицит тестостерона): Тестостерон – главный мужской половой гормон, который не только регулирует половое влечение (либидо), но и участвует в механизмах эрекции, влияя на выработку оксида азота и чувствительность тканей к нему. Снижение уровня тестостерона может приводить к уменьшению либидо, снижению спонтанных эрекций и трудностям в достижении твёрдости.
• Гиперпролактинемия: Повышение уровня пролактина – гормона, вырабатываемого гипофизом. Высокий пролактин может подавлять выработку тестостерона, напрямую влиять на половое влечение и вызывать ЭД.
• Нарушения функции щитовидной железы: Как гипотиреоз (снижение функции), так и гипертиреоз (повышение функции) могут влиять на метаболизм и гормональный баланс, что опосредованно сказывается на эректильной функции.
• Заболевания надпочечников: Редкие состояния, такие как опухоли надпочечников, могут влиять на выработку половых гормонов и андрогенов, что также потенциально нарушает эректильную функцию.

Диагностика гормональных причин ЭД включает анализ крови на уровень общего и свободного тестостерона, пролактина, гормонов щитовидной железы. Коррекция этих нарушений, например, заместительная терапия тестостероном при гипогонадизме, может значительно улучшить эректильную функцию.

Неврологические причины эректильной дисфункции

Эрекция является сложным нейрососудистым процессом, который инициируется и регулируется нервной системой. Любое повреждение нервных путей, участвующих в этом процессе, может привести к нарушению передачи сигналов от головного мозга и спинного мозга к половому члену, что препятствует расслаблению гладких мышц и кровенаполнению.

Неврологические причины эректильной дисфункции возникают в результате заболеваний или травм, поражающих нервную систему:

• Повреждения спинного мозга: Травмы спинного мозга, в зависимости от уровня и степени повреждения, могут полностью прервать передачу нервных импульсов, необходимых для эрекции.
• Рассеянный склероз: Хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее миелиновую оболочку нервных волокон в головном и спинном мозге, что нарушает нервную проводимость.
• Болезнь Паркинсона и другие нейродегенеративные заболевания: Эти состояния могут влиять на нервные центры, отвечающие за инициацию и координацию эрекции.
• Инсульт: Повреждение участков головного мозга, контролирующих сексуальные функции или общие моторные и чувствительные реакции.
• Диабетическая нейропатия: Одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, при котором высокий уровень сахара повреждает периферические нервы, включая те, что иннервируют половой член. Это приводит к нарушению высвобождения оксида азота и другим дефектам нервной регуляции.
• Невропатия тазовых нервов: Повреждение нервов, идущих к половому члену, может произойти в результате хирургических вмешательств на органах малого таза, таких как радикальная простатэктомия (удаление предстательной железы при раке), операции на прямой кишке или мочевом пузыре.

Нарушение нервной проводимости при этих состояниях препятствует своевременному и адекватному высвобождению нейромедиаторов (таких как оксид азота), что является первым шагом в цепи событий, приводящих к эрекции. В результате эрекция может быть ослаблена, неполной или отсутствовать вовсе.

Психогенные факторы эректильной дисфункции: стресс, тревога и депрессия

Психогенные факторы играют значительную роль в развитии эректильной дисфункции (ЭД), часто являясь её первопричиной или усугубляя существующие органические нарушения. В отличие от соматических причин, психогенная ЭД возникает не из-за физических повреждений, а в результате влияния эмоционального состояния, психических расстройств и стрессовых переживаний на сложные механизмы эрекции. Это состояние может проявляться как эпизодически, так и постоянно, значительно влияя на качество жизни мужчины и его партнёрши.

Влияние стресса на эректильную функцию

Стресс – это естественная реакция организма на неблагоприятные условия, но его хроническое или чрезмерное воздействие может пагубно сказаться на всех системах, включая репродуктивную. При стрессе активируется симпатическая нервная система, запуская реакцию "бей или беги". Этот механизм предназначен для мобилизации ресурсов организма в экстренных ситуациях, но он абсолютно противоположен тем процессам, которые необходимы для достижения эрекции. В условиях стресса организм фокусируется на выживании, а не на размножении.

Механизмы, посредством которых стресс нарушает эректильную функцию, включают:

• Выброс стрессовых гормонов: При стрессе происходит активный выброс катехоламинов, таких как адреналин и норадреналин. Эти гормоны вызывают сужение кровеносных сосудов (вазоконстрикцию), в том числе и тех, что питают половой член. Сужение артерий приводит к уменьшению притока крови, что делает достижение и поддержание полноценной эрекции затруднительным.
• Подавление парасимпатической активности: Для эрекции необходима активация парасимпатической нервной системы, которая способствует расслаблению гладких мышц сосудов полового члена и выработке оксида азота. Хронический стресс подавляет эту активность, препятствуя расслаблению сосудов и эффективному кровенаполнению кавернозных тел.
• Психологическое истощение: Постоянное нервное напряжение истощает психические ресурсы, снижает либидо (половое влечение) и общую заинтересованность в сексуальной активности, что также вносит свой вклад в развитие эректильной дисфункции.

Тревога и её роль в развитии ЭД

Тревога, особенно тревога ожидания неудачи, является одной из наиболее распространённых психогенных причин эректильной дисфункции. Этот вид тревоги возникает, когда мужчина слишком сильно беспокоится о своей способности достичь или поддерживать эрекцию, что, парадоксальным образом, мешает этому процессу. Тревога создаёт замкнутый круг: беспокойство о качестве эрекции приводит к её ухудшению, а это, в свою очередь, усиливает тревогу.

Тревожные состояния влияют на эрекцию следующими путями:

• Активация симпатической нервной системы: Как и при стрессе, тревога приводит к выбросу адреналина, вызывающему вазоконстрикцию и нарушение кровотока в половом члене.
• Отвлечение внимания: Чрезмерное фокусирование на собственных ощущениях, опасениях и оценке своей "производительности" отвлекает мужчину от сексуальной стимуляции и чувственных переживаний, необходимых для естественного развития эрекции.
• Усиление негативных мыслей: Тревожные мысли могут приводить к формированию катастрофических сценариев и увеличению внутреннего напряжения, что делает расслабление и сексуальное возбуждение практически невозможными.
• Страх повторной неудачи: После одного или нескольких неудачных сексуальных опытов мужчина может начать избегать интимных отношений из-за страха перед повторением неудачи, что только усугубляет проблему.

Также на сексуальную функцию могут негативно влиять такие тревожные расстройства, как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки или обсессивно-компульсивное расстройство.

Депрессия и её связь с эректильной дисфункцией

Депрессия – это серьёзное аффективное расстройство, которое глубоко затрагивает все сферы жизни человека, включая сексуальную. Связь между депрессией и эректильной дисфункцией является двусторонней: депрессия может быть причиной ЭД, а сама эректильная дисфункция, в свою очередь, часто приводит к развитию или усугублению депрессивных состояний.

Основные аспекты влияния депрессии на эректильную функцию:

• Снижение либидо: Одним из ключевых симптомов депрессии является ангедония – потеря интереса и способности получать удовольствие от ранее приятных занятий, включая секс. Снижение полового влечения напрямую сказывается на желании и возможностях достичь эрекции.
• Нарушение нейротрансмиттеров: Депрессия ассоциируется с дисбалансом нейротрансмиттеров в головном мозге (серотонин, дофамин, норадреналин), которые играют важную роль в регуляции настроения, мотивации и сексуальной функции. Этот дисбаланс может напрямую влиять на центры возбуждения.
• Усталость и низкий уровень энергии: Постоянное чувство усталости, апатия и снижение жизненной энергии при депрессии делают сексуальную активность утомительной и непривлекательной.
• Побочные эффекты антидепрессантов: Многие антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут вызывать сексуальные побочные эффекты, включая снижение либидо, аноргазмию и эректильную дисфункцию. В таких случаях требуется тщательная оценка пользы и рисков, а также, возможно, коррекция схемы лечения под наблюдением врача.

Дифференциальная диагностика психогенной и органической ЭД

Разграничение психогенной и органической эректильной дисфункции имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения. Хотя чистая психогенная или чистая органическая ЭД встречаются редко, и часто наблюдается сочетание факторов, существуют некоторые характерные признаки.

Ключевые отличительные особенности:

• Ночные и утренние эрекции: При психогенной ЭД, как правило, сохраняются спонтанные ночные и утренние эрекции, поскольку во время сна психологические барьеры ослабевают, и физиологические механизмы эрекции работают нормально. Их отсутствие чаще указывает на органическую природу.
• Ситуационная избирательность: Психогенная эректильная дисфункция может проявляться ситуативно – эрекция отсутствует с одним партнёром или в определённых обстоятельствах, но сохраняется в других (например, при мастурбации). Органическая ЭД обычно проявляется более стабильно, независимо от ситуации.
• Внезапное начало: Психогенная эректильная дисфункция часто развивается внезапно, например, после стрессовой ситуации или неудачного сексуального опыта. Органическая ЭД, напротив, обычно прогрессирует постепенно.
• Сохранность либидо: При психогенной ЭД половое влечение может быть сохранено, в то время как при некоторых органических причинах (например, гипогонадизме) наблюдается снижение либидо.

Для точной диагностики необходим комплексный подход, включающий сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования и, при необходимости, консультацию с психотерапевтом или сексологом.

Подходы к коррекции психогенной эректильной дисфункции

Лечение психогенной ЭД требует комплексного подхода, направленного на устранение психологических барьеров и восстановление естественной сексуальной функции. Важно понимать, что успешная терапия возможна и требует активного участия самого мужчины.

Основные методы и рекомендации для коррекции психогенной эректильной дисфункции:

1. Психотерапия и консультирование:
   • Индивидуальная психотерапия: Помогает выявить и проработать глубинные психологические конфликты, страхи, тревоги, связанные с сексуальностью, а также повысить самооценку.
   • Секс-терапия: Направлена на изменение деструктивных моделей поведения и мышления в сексуальной сфере, снижение тревоги ожидания неудачи, улучшение коммуникации с партнёром и восстановление удовлетворительной сексуальной жизни.
   • Психологическое консультирование пары: В случае, если проблемы в отношениях являются частью причины ЭД, совместная работа с психологом помогает наладить взаимопонимание и интимную близость.
2. Техники снижения стресса и тревоги:
   • Релаксационные техники: Медитация, глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация помогают снизить уровень стресса и общей тревожности.
   • Майндфулнесс (осознанность): Практика, позволяющая сосредоточиться на текущем моменте, снизить влияние тревожных мыслей и улучшить восприятие телесных ощущений.
   • Физическая активность: Регулярные умеренные физические нагрузки являются мощным инструментом для управления стрессом, улучшения настроения и общего самочувствия.
3. Коррекция депрессивных состояний:
   • При диагностированной депрессии может потребоваться медикаментозное лечение (антидепрессанты), которое назначается психиатром или психотерапевтом. Врач подберёт препарат с минимальным влиянием на сексуальную функцию или предложит схемы для минимизации побочных эффектов.
   • Психотерапия также является обязательной частью лечения депрессии.
4. Изменение образа жизни:
   • Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
   • Сбалансированное питание и поддержание здорового веса.
   • Достаточный сон.
5. Фармакологическая поддержка:
   • В некоторых случаях для преодоления тревоги ожидания неудачи и восстановления уверенности врач может временно назначить ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (ФДЭ-5), такие как силденафил или тадалафил. Эти препараты помогают достичь эрекции, уменьшая психологический барьер и давая возможность мужчине сосредоточиться на удовольствии, а не на результате. Важно, чтобы при этом проводилась и работа с психологом.

Ключевым аспектом в лечении психогенной ЭД является осознание проблемы и готовность обратиться за профессиональной помощью. Совместная работа с урологом, психотерапевтом и, при необходимости, сексологом позволяет достичь значительного улучшения и восстановить полноценную сексуальную жизнь.

Влияние образа жизни на эректильную функцию: питание, активность, вредные привычки

Образ жизни играет ключевую роль в поддержании здоровья мужской сексуальной функции и является одним из наиболее значимых модифицируемых факторов, влияющих на развитие и течение эректильной дисфункции (ЭД). Внесение позитивных изменений в ежедневные привычки может существенно улучшить эректильную функцию как самостоятельно, так и в комбинации с медикаментозной терапией, а также служить эффективной профилактикой её возникновения. Здоровый образ жизни напрямую влияет на состояние сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, которые являются фундаментом для полноценного механизма эрекции.

Рациональное питание и диета при эректильной дисфункции

Питание оказывает прямое воздействие на состояние кровеносных сосудов, гормональный баланс и общее воспаление в организме, что в совокупности определяет качество эректильной функции. Неправильный рацион, богатый насыщенными жирами и простыми углеводами, способствует развитию атеросклероза, сахарного диабета и ожирения – основных факторов риска эректильной дисфункции. Сбалансированное питание, напротив, поддерживает здоровье эндотелия сосудов, оптимизирует уровень тестостерона и снижает системное воспаление, создавая благоприятные условия для нормальной эрекции.

Рекомендации по питанию

Для поддержания здоровья сосудов и гормонального баланса рекомендуется придерживаться диеты, богатой цельными, необработанными продуктами. Принципы средиземноморской диеты, акцентирующие внимание на натуральных продуктах, являются оптимальными для профилактики и улучшения эректильной функции:

• Фрукты и овощи: Употребляйте широкий ассортимент свежих фруктов и овощей ежедневно. Они являются источниками витаминов, минералов и антиоксидантов, которые защищают клетки от повреждений и улучшают функцию сосудов. Особенно полезны ягоды, цитрусовые, тёмная листовая зелень, томаты.
• Цельнозерновые продукты: Отдавайте предпочтение цельному зерну, такому как овёс, коричневый рис, киноа, цельнозерновой хлеб. Они обеспечивают стабильный уровень энергии, богаты клетчаткой и способствуют нормализации обмена веществ.
• Нежирные источники белка: Включайте в рацион рыбу (особенно жирную, богатую Омега-3), птицу без кожи, бобовые (чечевицу, фасоль, нут) и нежирные молочные продукты. Эти продукты необходимы для построения клеток и поддержания мышечной массы.
• Полезные жиры: Используйте растительные масла холодного отжима (оливковое, льняное), орехи (грецкие, миндаль) и семена (чиа, тыквенные). Они содержат моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, важные для сердечно-сосудистой системы.

Продукты, которых следует избегать

Минимизация или полное исключение следующих продуктов из рациона поможет снизить риски развития эректильной дисфункции и улучшить общее состояние здоровья:

• Переработанные продукты: Фастфуд, полуфабрикаты, колбасные изделия, готовые закуски часто содержат избыток соли, сахара, вредных жиров и искусственных добавок, которые негативно влияют на сосуды и метаболизм.
• Насыщенные и трансжиры: Эти виды жиров, содержащиеся в красном мясе, жирных молочных продуктах, маргарине и жареной пище, способствуют образованию холестериновых бляшек и развитию атеросклероза.
• Избыток сахара и сладких напитков: Регулярное потребление большого количества сахара приводит к инсулинорезистентности, увеличивает риск сахарного диабета и способствует развитию воспалительных процессов.
• Красное мясо в больших количествах: Хотя красное мясо является источником белка, его чрезмерное потребление может повышать уровень холестерина и способствовать воспалению.

Роль нутриентов в эректильной функции

Определённые микроэлементы и витамины играют ключевую роль в биохимических процессах, обеспечивающих эрекцию. Их недостаток может негативно сказаться на функции сосудов и уровне гормонов:

Физическая активность и её значение для мужского здоровья

Регулярные физические нагрузки оказывают многогранное положительное воздействие на эректильную функцию, улучшая кровоток, метаболизм, гормональный фон и психоэмоциональное состояние. Активный образ жизни способствует снижению веса, нормализации артериального давления, улучшению чувствительности к инсулину и повышению уровня тестостерона, тем самым устраняя многие органические причины ЭД. Кроме того, физическая активность является эффективным способом управления стрессом и тревогой, которые могут быть психогенными факторами развития эректильной дисфункции.

Рекомендуемые виды и интенсивность нагрузок

Для достижения оптимального эффекта рекомендуется комбинировать различные виды физических упражнений:

• Аэробные нагрузки: Быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде. Рекомендуется не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю. Эти упражнения улучшают сердечно-сосудистую выносливость и кровообращение.
• Силовые тренировки: Поднятие тяжестей, упражнения с собственным весом (отжимания, приседания). Включайте силовые тренировки 2-3 раза в неделю. Они способствуют увеличению мышечной массы, что положительно влияет на метаболизм и уровень тестостерона.
• Упражнения для тазового дна (упражнения Кегеля): Укрепление мышц тазового дна может улучшить приток крови к половому члену и поддержание эрекции, а также помочь в контроле эякуляции. Для выполнения необходимо последовательно напрягать и расслаблять мышцы, останавливающие мочеиспускание, по 10-15 повторений 3 раза в день.

Важно начинать тренировки постепенно, увеличивая интенсивность и продолжительность по мере адаптации организма. Перед началом новой программы тренировок рекомендуется проконсультироваться с врачом, особенно при наличии хронических заболеваний.

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики и ЭД

Употребление табака, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами являются мощными факторами риска для развития и усугубления эректильной дисфункции. Эти привычки оказывают системное токсическое воздействие на организм, нарушая работу сосудистой, нервной и эндокринной систем, которые критически важны для нормальной эректильной функции.

Курение и эректильная дисфункция

Курение является одной из ведущих причин сосудистой эректильной дисфункции. Никотин и другие токсичные вещества сигаретного дыма вызывают повреждение эндотелия кровеносных сосудов, что приводит к следующим негативным последствиям:

• Вазоконстрикция: Непосредственное сужение артерий, включая те, что снабжают половой член, уменьшая приток крови.
• Атеросклероз: Ускорение процесса образования холестериновых бляшек в артериях, что приводит к их сужению и затвердению. Артерии полового члена особенно уязвимы из-за своего малого диаметра.
• Снижение выработки оксида азота (NO): Токсины сигаретного дыма нарушают способность эндотелия вырабатывать оксид азота, который необходим для расслабления гладких мышц сосудов и инициации эрекции.
• Оксидативный стресс: Повреждение клеток и тканей свободными радикалами, что ухудшает общее здоровье сосудов.

Отказ от курения является одним из наиболее эффективных шагов для улучшения эректильной функции и общего здоровья сердечно-сосудистой системы.

Употребление алкоголя и его влияние на эрекцию

Влияние алкоголя на эректильную функцию зависит от дозы и частоты употребления:

• Острое воздействие: Однократное чрезмерное употребление алкоголя может вызвать временную ЭД, поскольку этанол является депрессантом центральной нервной системы, нарушает нервную проводимость, замедляет реакции и может снижать уровень тестостерона.
• Хроническое злоупотребление: Длительное чрезмерное употребление алкоголя приводит к более серьёзным и стойким нарушениям. Это включает:
  • Повреждение нервов (нейропатия): Алкоголь токсичен для нервных волокон, что может нарушать передачу импульсов к половому члену.
  • Гормональные нарушения: Хроническое употребление алкоголя может снижать выработку тестостерона и повышать уровень эстрогенов, что негативно сказывается на либидо и эрекции.
  • Повреждение печени: Нарушение функции печени затрудняет метаболизм гормонов, усугубляя гормональный дисбаланс.
  • Повреждение сосудов: Хроническое употребление алкоголя может способствовать развитию гипертонии и атеросклероза.

Умеренное употребление алкоголя (не более 1-2 стандартных порций в день для мужчин) не ассоциируется с повышенным риском ЭД, однако для улучшения эректильной функции рекомендуется ограничить или полностью исключить его.

Наркотические вещества и сексуальная функция

Различные наркотические вещества оказывают пагубное воздействие на сексуальную функцию через разнообразные механизмы:

• Опиоиды (героин, морфин): Могут вызывать снижение либидо и ЭД за счёт подавления выработки тестостерона и нарушения гормональной регуляции.
• Кокаин и амфетамины: Хотя вначале могут создавать иллюзию усиления сексуального желания, в долгосрочной перспективе они приводят к повреждению сосудов, артериальной гипертензии, нарушению нервной регуляции и ЭД.
• Марихуана: Может временно нарушать координацию нервной системы и влиять на восприятие, что затрудняет достижение эрекции. Хроническое употребление связывают со снижением тестостерона.

Полный отказ от употребления любых психоактивных веществ необходим для восстановления и поддержания здоровья, включая сексуальную функцию.

Управление весом: ожирение и метаболический синдром

Ожирение и метаболический синдром, включающий избыточный вес, гипертонию, высокий уровень сахара в крови и нарушение липидного обмена, являются одними из главных факторов риска развития эректильной дисфункции. Эти состояния создают порочный круг негативных воздействий на организм:

• Гормональные изменения: Жировая ткань (особенно висцеральная, расположенная вокруг внутренних органов) активно вырабатывает фермент ароматазу, который конвертирует тестостерон в эстрогены. Это приводит к снижению уровня свободного тестостерона – гормона, критически важного для либидо и эрекции.
• Повреждение сосудов: Ожирение и метаболический синдром значительно увеличивают риск развития атеросклероза, повреждения эндотелия и хронического воспаления, что ухудшает кровоснабжение полового члена.
• Инсулинорезистентность и сахарный диабет: Эти состояния, часто сопутствующие ожирению, напрямую повреждают мелкие сосуды и нервы, ответственные за эрекцию (диабетическая нейропатия и микроангиопатия).

Снижение веса до здоровых показателей (индекс массы тела в пределах 18.5–24.9 кг/м²) и поддержание оптимальной окружности талии (<94 см для европеоидных мужчин) является одним из наиболее эффективных методов профилактики и лечения эректильной дисфункции.

Важность полноценного сна

Недостаточный или некачественный сон негативно влияет на многие аспекты здоровья, включая эректильную функцию. Сон имеет критическое значение для гормональной регуляции, особенно для выработки тестостерона, большая часть которого синтезируется во время фазы быстрого сна (REM-фазы). Хроническое недосыпание или нарушения сна, такие как обструктивное апноэ сна, могут приводить к следующим последствиям:

• Снижение уровня тестостерона: Недостаток сна уменьшает естественную выработку тестостерона, что сказывается на либидо и качестве эрекций.
• Повышение уровня стресса: Недосып усиливает выработку гормона стресса кортизола, который может подавлять сексуальную функцию и усугублять тревогу.
• Общее утомление и снижение энергии: Хроническая усталость уменьшает желание и способность к сексуальной активности.
• Влияние на сосуды: Нарушения сна ассоциируются с повышенным риском гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваний, что опосредованно влияет на эректильную функцию.

Соблюдение правил гигиены сна, таких как поддержание регулярного графика сна, создание комфортной обстановки в спальне, избегание кофеина и тяжёлой пищи перед сном, а также обращение к врачу при подозрениях на расстройства сна, способствуют улучшению общего состояния здоровья и эректильной функции.

Комплексная диагностика эректильной дисфункции: от анамнеза до специализированных тестов

Для эффективного лечения эректильной дисфункции (ЭД) требуется точная диагностика, которая позволяет выявить первопричины состояния и определить оптимальную тактику терапии. Комплексный подход к диагностике ЭД включает в себя несколько этапов: сбор подробного анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные исследования для оценки общего здоровья и гормонального статуса, а также специализированные инструментальные методы. Цель такого обследования — не только подтвердить наличие ЭД, но и дифференцировать её органические и психогенные формы, а также выявить сопутствующие заболевания.

Начальный этап диагностики: сбор анамнеза и физикальный осмотр

Диагностика эректильной дисфункции начинается с тщательного сбора анамнеза и всестороннего физикального осмотра. Эти шаги являются фундаментом для дальнейшего обследования, помогая врачу составить полную картину состояния пациента.

Сбор анамнеза: что важно знать врачу

Подробный опрос пациента позволяет выявить характер и давность проблем с эрекцией, их динамику и возможные провоцирующие факторы. Врач задаёт вопросы, касающиеся следующих аспектов:

• Характер эректильной дисфункции: Когда начались проблемы, как они проявляются (невозможность достичь эрекции, недостаточная твёрдость, невозможность поддержать эрекцию до завершения акта), насколько стабильны эти нарушения.
• Сексуальная активность и либидо: Частота половых актов, наличие или отсутствие ночных и утренних эрекций (их наличие чаще указывает на психогенный характер ЭД), уровень полового влечения (либидо), качество оргазма и эякуляции.
• Сопутствующие заболевания: Наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклероза, неврологических расстройств, заболеваний щитовидной железы, депрессии или тревожных состояний.
• Приём медикаментов: Список всех принимаемых препаратов, включая рецептурные и безрецептурные средства, так как некоторые лекарства (например, антидепрессанты, бета-блокаторы, диуретики) могут вызывать ЭД как побочный эффект.
• Образ жизни: Курение, употребление алкоголя и наркотических веществ, уровень физической активности, характер питания, режим сна.
• Психоэмоциональное состояние: Уровень стресса, наличие тревоги ожидания неудачи, депрессивных симптомов, проблемы в отношениях с партнёром.
• Перенесённые операции и травмы: Особенно операции на органах малого таза (например, радикальная простатэктомия, операции на прямой кишке), травмы таза или полового члена.

Физикальный осмотр

Физикальный осмотр помогает выявить внешние признаки возможных органических причин эректильной дисфункции. Врач обращает внимание на:

• Общее состояние: Оценка телосложения, распределения подкожно-жировой клетчатки (ожирение), наличие признаков дефицита тестостерона (например, гинекомастия – увеличение грудных желёз, уменьшение мышечной массы).
• Состояние гениталий: Осмотр и пальпация полового члена (исключение фиброзных изменений, таких как болезнь Пейрони), оценка размера и консистенции яичек (для выявления гипогонадизма), осмотр промежности.
• Вторичные половые признаки: Оценка оволосения по мужскому типу, состояния кожи.
• Признаки сосудистых нарушений: Измерение артериального давления, пульса, оценка периферических пульсаций.
• Неврологический статус: Оценка чувствительности в области промежности и полового члена, проверка рефлексов, что позволяет выявить признаки невропатии.

Лабораторные исследования: оценка гормонального статуса и общего состояния здоровья

Лабораторная диагностика является неотъемлемой частью обследования при эректильной дисфункции, поскольку позволяет выявить системные заболевания и гормональные нарушения, которые могут быть причиной ЭД. Основные анализы направлены на оценку метаболического, гормонального и сосудистого здоровья.

Ключевые лабораторные показатели при эректильной дисфункции

Врач может назначить следующие анализы для комплексной оценки состояния здоровья:

Таблица: Основные лабораторные исследования при эректильной дисфункции

Инструментальные методы диагностики: оценка кровотока и нервной проводимости

После сбора анамнеза и лабораторных исследований могут быть назначены инструментальные методы для более детальной оценки состояния сосудов и нервов полового члена. Эти исследования помогают точно определить характер органических нарушений.

Ультразвуковое исследование полового члена с допплерографией

Допплерография сосудов полового члена — это ключевой метод для оценки кровоснабжения. Исследование проводится в два этапа:

• В состоянии покоя: Оценивается исходный кровоток и анатомия сосудов.
• После интракавернозной инъекции вазоактивных препаратов: В половой член вводится препарат (например, алпростадил), который вызывает искусственную эрекцию. После инъекции оцениваются:
  • Пиковая систолическая скорость (ПСС): Показатель артериального притока крови. Низкие значения указывают на артериальную недостаточность.
  • Конечно-диастолическая скорость (КДС): Показатель венозного оттока. Высокие значения могут указывать на веноокклюзивную дисфункцию (утечку крови из кавернозных тел).
  • Индекс резистентности (ИР): Отражает степень расслабления артерий и сопротивление кровотоку.

Это исследование позволяет выявить сосудистые нарушения, которые являются наиболее частой органической причиной эректильной дисфункции.

Кавернозография и кавернозометрия

Эти методы применяются реже, преимущественно при подозрении на выраженную веноокклюзивную дисфункцию, когда допплерография не дала исчерпывающих результатов. Они инвазивны и проводятся в условиях стационара.

• Кавернозометрия: Измерение давления в кавернозных телах полового члена при постоянном притоке физиологического раствора. Позволяет оценить скорость утечки крови и выявить веноокклюзивную дисфункцию.
• Кавернозография: Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в кавернозные тела для визуализации вен, по которым происходит аномальный отток крови.

Биотензиометрия и нейрофизиологические тесты

При подозрении на неврологические причины эректильной дисфункции могут быть назначены специализированные тесты:

• Биотензиометрия: Измерение вибрационной чувствительности полового члена с помощью специального прибора. Снижение чувствительности может указывать на поражение периферических нервов.
• Нейрофизиологические тесты: Включают оценку бульбокавернозного рефлекса, соматосенсорных вызванных потенциалов с полового члена, а также электромиографию. Эти тесты позволяют оценить целостность нервных путей, участвующих в механизме эрекции, и выявить нейропатию.

Специализированные и дополнительные методы исследования

Для уточнения диагноза и определения оптимальной стратегии лечения могут быть использованы и другие, менее распространённые, но информативные методы.

Мониторинг ночных тумесценций полового члена (НТПЧ)

Мониторинг НТПЧ — это важный метод дифференциальной диагностики органической и психогенной эректильной дисфункции. Во время фазы быстрого сна у здоровых мужчин возникает от трёх до пяти спонтанных эрекций. На половой член пациента надевается специальное устройство, которое регистрирует количество, продолжительность и твёрдость эрекций в течение нескольких ночей.

• Сохранённые ночные эрекции: При наличии достаточных ночных эрекций, несмотря на отсутствие таковых при пробуждении или во время полового акта, вероятнее всего, проблема носит психогенный характер. Это означает, что физиологический механизм эрекции функционирует нормально, но подавляется психологическими факторами в состоянии бодрствования.
• Отсутствие или ослабление ночных эрекций: Указывает на органические причины эректильной дисфункции, такие как сосудистые или неврологические нарушения.

Психологическое тестирование и консультация сексолога или психотерапевта

Учитывая значительную роль психогенных факторов в развитии эректильной дисфункции, консультация специалиста по психическому здоровью является важной частью диагностики. Сексолог или психотерапевт может провести:

• Анкетирование и опрос: Использование специализированных шкал и опросников (например, Международный индекс эректильной функции - МИЭФ) для оценки степени выраженности ЭД, либидо, удовлетворённости половым актом, а также для выявления симптомов депрессии (шкала Бека) или тревоги (шкала Гамильтона).
• Беседу: Выявление стрессовых факторов, проблем в отношениях, тревоги ожидания неудачи, комплексов или других психологических барьеров, которые могут препятствовать нормальной эрекции.
• Оценку отношений в паре: Иногда проблемы с эрекцией могут быть следствием или причиной дисгармонии в интимных отношениях, что требует работы с обоими партнёрами.

Результаты этих консультаций помогают определить, насколько психогенные факторы влияют на эректильную функцию и требуется ли психотерапевтическая коррекция.

Алгоритм комплексной диагностики эректильной дисфункции

Для постановки точного диагноза и выбора наиболее эффективного лечения врач руководствуется поэтапным алгоритмом обследования:

1. Первичный приём и сбор анамнеза: Подробный опрос о характере ЭД, сопутствующих заболеваниях, принимаемых лекарствах и образе жизни.
2. Физикальный осмотр: Оценка общего состояния, гениталий, вторичных половых признаков и признаков системных заболеваний.
3. Лабораторные анализы: Обязательное исследование уровня гормонов (тестостерон, пролактин), глюкозы, гликированного гемоглобина и липидного профиля.
4. Инструментальные методы (по показаниям):
   • УЗИ полового члена с допплерографией для оценки сосудистого русла.
   • Мониторинг ночных тумесценций для дифференциации органической и психогенной ЭД.
   • Биотензиометрия или нейрофизиологические тесты при подозрении на неврологические нарушения.
   • Кавернозография/кавернозометрия в редких, сложных случаях веноокклюзивной дисфункции.
5. Консультации специалистов: При необходимости – эндокринолога, невролога, кардиолога, психотерапевта или сексолога.

Только после всесторонней оценки всех факторов возможно составление индивидуального плана лечения, который будет учитывать как органические, так и психогенные аспекты эректильной дисфункции.

Немедикаментозные методы коррекции эректильной дисфункции: психотерапия и изменения образа жизни

После всесторонней диагностики, выявившей причины эректильной дисфункции (ЭД), часто становятся актуальными немедикаментозные методы коррекции. Эти подходы, включающие психотерапию и целенаправленные изменения образа жизни, являются краеугольным камнем в комплексном лечении ЭД. Они направлены на устранение психогенных факторов, улучшение общего состояния здоровья и восстановление естественных механизмов эрекции, часто дополняя или даже заменяя фармакологическую терапию.

Психотерапевтические подходы в лечении эректильной дисфункции

Психотерапия играет ключевую роль в коррекции эректильной дисфункции, особенно когда в её развитии значительную роль играют психологические факторы, такие как стресс, тревога ожидания неудачи, депрессия или проблемы в отношениях. Цель психотерапевтической работы — помочь мужчине преодолеть внутренние барьеры, восстановить уверенность в себе и улучшить сексуальную функцию за счёт изменения мышления и поведения.

Виды психотерапии для коррекции ЭД

Выбор конкретного психотерапевтического метода зависит от индивидуальных особенностей пациента и характера психогенных причин ЭД. Часто применяется сочетание различных подходов:

• Индивидуальная психотерапия: Помогает мужчине осознать и проработать глубинные психологические конфликты, страхи, негативные установки относительно своей сексуальности или прошлых неудач. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) особенно эффективна для работы с тревогой ожидания неудачи, помогая изменить деструктивные мыслительные паттерны и поведенческие реакции. Психодинамическая терапия может быть полезна для исследования бессознательных конфликтов.
• Секс-терапия: Это специализированный вид психотерапии, сфокусированный непосредственно на сексуальных проблемах. Её цель – помочь преодолеть тревогу, улучшить сексуальное взаимодействие и удовольствие. В рамках секс-терапии могут использоваться следующие техники:
  • Упражнения на сенсорную фокусировку: Пара учится сосредоточиваться на получении и дарении чувственного удовольствия без давления на достижение эрекции или оргазма, что снижает тревогу и улучшает интимную близость.
  • Образовательные сессии: Предоставление информации о механизмах эрекции, развеивание мифов и ложных представлений о мужской сексуальности.
  • Поведенческие рекомендации: Постепенное восстановление сексуальной активности с акцентом на удовольствие, а не на «производительность».
• Парная терапия: Если эректильная дисфункция является следствием или причиной проблем в отношениях, или если партнёрша испытывает тревогу или фрустрацию, совместные сессии с психологом помогают улучшить коммуникацию, восстановить эмоциональную и физическую близость. Партнёры учатся поддерживать друг друга и справляться с проблемой сообща.

Преимущества психотерапии при эректильной дисфункции

Психотерапевтические методы при ЭД предлагают ряд значительных преимуществ:

• Устранение первопричин психогенной ЭД, а не только симптомов.
• Снижение тревоги ожидания неудачи и повышение уверенности в себе.
• Улучшение качества отношений и интимной близости.
• Развитие навыков управления стрессом и эмоциональной регуляции.
• Возможность восстановления естественных эрекций без постоянной медикаментозной поддержки.

Изменения образа жизни как основа коррекции эректильной дисфункции

Коррекция образа жизни является не только методом профилактики, но и активной лечебной стратегией при эректильной дисфункции, особенно при наличии соматических причин, таких как сосудистые заболевания, сахарный диабет или ожирение. Внесение целенаправленных изменений в повседневные привычки может значительно улучшить эректильную функцию, снизить потребность в лекарствах и повысить общее качество жизни.

Комплексный подход к изменению образа жизни

Для эффективной коррекции ЭД необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

1. Физическая активность:
   • Регулярные аэробные тренировки: Умеренная активность (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде) не менее 150 минут в неделю способствует улучшению сердечно-сосудистой функции, нормализации кровотока, снижению веса и повышению уровня тестостерона.
   • Силовые упражнения: 2-3 раза в неделю помогают наращивать мышечную массу, что благотворно влияет на метаболизм и гормональный фон.
   • Упражнения для тазового дна (упражнения Кегеля): Целенаправленное укрепление мышц тазового дна (таких как лобково-копчиковая мышца) может улучшить приток крови к половому члену, поддержание эрекции и контроль над эякуляцией. Для выполнения необходимо ритмично сжимать и расслаблять мышцы, которые используются для остановки мочеиспускания, по 10-15 повторений в три подхода ежедневно.
2. Рациональное питание:
   • Средиземноморская диета: Акцент на свежих фруктах, овощах, цельнозерновых продуктах, нежирных источниках белка (рыба, птица, бобовые) и полезных жирах (оливковое масло, орехи). Этот тип питания способствует улучшению здоровья сосудов, снижению воспаления и нормализации метаболизма.
   • Ограничение вредных продуктов: Исключение из рациона переработанных продуктов, избытка насыщенных и трансжиров, простых сахаров и сладких напитков, которые способствуют развитию атеросклероза, диабета и ожирения.
   • Достаточное потребление ключевых нутриентов: Убедитесь, что ваш рацион богат L-аргинином (предшественник оксида азота), цинком (для синтеза тестостерона), омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами.
3. Управление весом:
   • Достижение и поддержание здорового индекса массы тела (ИМТ): При ожирении или избыточном весе снижение массы тела является одним из наиболее эффективных способов улучшить эректильную функцию. Снижение жировой массы, особенно висцерального жира, помогает нормализовать уровень тестостерона и улучшить чувствительность к инсулину.
   • Контроль окружности талии: Поддержание окружности талии менее 94 см для мужчин является индикатором сниженного риска метаболических нарушений, которые прямо влияют на ЭД.
4. Отказ от вредных привычек:
   • Прекращение курения: Отказ от табака значительно улучшает функцию эндотелия сосудов, увеличивает выработку оксида азота и замедляет прогрессирование атеросклероза, что напрямую способствует улучшению кровотока в половом члене.
   • Ограничение алкоголя: Умеренное употребление алкоголя (не более 1-2 стандартных порций в день) может быть допустимым, но при ЭД рекомендуется минимизировать его или полностью исключить, так как алкоголь негативно влияет на нервную систему, гормональный баланс и сосуды.
   • Исключение наркотических веществ: Все психоактивные вещества оказывают пагубное воздействие на сексуальную функцию через токсическое влияние на нервную, сосудистую и эндокринную системы.
5. Полноценный сон:
   • Соблюдение гигиены сна: Обеспечение достаточного (7-9 часов) и качественного сна критически важно для естественной выработки тестостерона, снижения уровня стресса и общего восстановления организма.
   • Лечение нарушений сна: При наличии таких состояний, как обструктивное апноэ сна, необходимо обратиться к врачу для соответствующего лечения, поскольку они могут значительно усугублять ЭД.
6. Управление стрессом и тревогой:
   • Релаксационные техники: Регулярные практики медитации, йоги, глубокого дыхания или прогрессивной мышечной релаксации помогают снизить общий уровень стресса и тревоги.
   • Достаточный отдых и хобби: Выделение времени для расслабления и занятий любимыми делами способствует улучшению психоэмоционального состояния.

Внедрение этих немедикаментозных подходов требует последовательности и дисциплины. Часто они могут быть рекомендованы в сочетании с фармакотерапией для достижения наилучших и долгосрочных результатов. Перед началом любых значительных изменений в образе жизни рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом.

Фармакотерапия эректильной дисфункции: ингибиторы ФДЭ-5 и другие препараты

Фармакотерапия является одним из наиболее распространённых и эффективных методов лечения эректильной дисфункции (ЭД). Современная медицина предлагает широкий спектр медикаментозных препаратов, действие которых направлено на восстановление естественных механизмов эрекции, улучшение кровотока в половом члене и коррекцию гормональных нарушений. Выбор конкретного препарата и его дозировки осуществляется врачом-урологом или андрологом после комплексной диагностики и определения причины эректильной дисфункции.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5): механизм действия и применение

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) представляют собой группу препаратов первой линии для лечения эректильной дисфункции. Они высокоэффективны и хорошо переносятся большинством мужчин. Механизм действия этих средств заключается в усилении естественного процесса эрекции, возникающего в ответ на сексуальную стимуляцию.

Когда мужчина испытывает сексуальное возбуждение, нервные окончания в половом члене высвобождают оксид азота (NO). Оксид азота активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к увеличению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладкомышечных клетках кавернозных тел. цГМФ вызывает расслабление этих мышц, что, в свою очередь, приводит к расширению артерий полового члена и интенсивному притоку крови, вызывая эрекцию.

Фермент фосфодиэстераза-5 (ФДЭ-5) естественным образом расщепляет цГМФ, что приводит к завершению эрекции. Ингибиторы ФДЭ-5 блокируют этот фермент, продлевая действие цГМФ и тем самым способствуя поддержанию эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Важно отметить, что ингибиторы ФДЭ-5 не вызывают спонтанную эрекцию без сексуальной стимуляции, а лишь усиливают и продлевают её естественный ответ.

Основные представители ингибиторов ФДЭ-5

На фармацевтическом рынке представлены несколько препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы-5, каждый из которых имеет свои особенности:

Побочные эффекты и противопоказания ингибиторов ФДЭ-5

Как и любые медикаменты, ингибиторы ФДЭ-5 имеют ряд возможных побочных эффектов и противопоказаний, которые необходимо учитывать перед началом лечения. Наиболее распространённые побочные эффекты обычно лёгкие и транзиторные:

• Головная боль.
• Покраснение лица (приливы).
• Диспепсия (расстройство желудка).
• Заложенность носа.
• Нарушения зрения (например, синий оттенок зрения при приёме силденафила).
• Боль в спине и мышцах (чаще при приёме тадалафила).

К числу серьёзных, хотя и редких, побочных эффектов относятся приапизм (длительная и болезненная эрекция, требующая немедленной медицинской помощи), внезапная потеря зрения или слуха. При возникновении таких симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Категорически противопоказано применение ингибиторов ФДЭ-5 в следующих случаях:

• Одновременный приём нитратов (например, нитроглицерина), используемых для лечения стенокардии. Комбинация этих препаратов может привести к опасному снижению артериального давления.
• Тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания, при которых сексуальная активность не рекомендована.
• Тяжёлая печёночная или почечная недостаточность.
• Перенесённый инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 6 месяцев.
• Наследственные дегенеративные заболевания сетчатки глаза, такие как пигментный ретинит.

Перед назначением ингибиторов ФДЭ-5 врач обязательно оценивает общее состояние здоровья пациента, исключает противопоказания и объясняет правила приёма и возможные риски.

Препараты простагландина Е1 (Алпростадил): местное применение

Для мужчин, которым противопоказаны ингибиторы ФДЭ-5, или тех, кто не отвечает на пероральную терапию, альтернативным методом лечения эректильной дисфункции является местное применение аналога простагландина Е1 — алпростадила.

Алпростадил — это синтетический аналог природного простагландина Е1, который является мощным вазодилататором (средством, расширяющим кровеносные сосуды). При локальном введении в половой член он напрямую вызывает расслабление гладких мышц кавернозных тел, способствует притоку крови и развитию эрекции, минуя сложную нейронную регуляцию.

Формы выпуска и применение Алпростадила

Алпростадил доступен в двух основных формах для местного применения:

• Интракавернозные инъекции: Препарат вводится непосредственно в кавернозные тела полового члена с помощью тонкой иглы. Эффект наступает через 5-20 минут после инъекции и длится около 30-60 минут. Пациента обучают правильной технике самостоятельного введения препарата. Дозировка подбирается индивидуально под контролем врача.
• Уретральные суппозитории (MUSE — Медикаментозная уретральная система для эрекции): Специальный аппликатор доставляет небольшую гранулу алпростадила в мочеиспускательный канал. Препарат всасывается через слизистую уретры и достигает кавернозных тел. Действие начинается через 5-15 минут и продолжается около 30-60 минут. Эта форма менее инвазивна, чем инъекции, но может быть менее эффективной.

Побочные эффекты и противопоказания Алпростадила

Возможные побочные эффекты при использовании алпростадила включают:

• Боль, жжение или ощущение дискомфорта в половом члене после инъекции или введения суппозитория.
• Фиброзные изменения или уплотнения в месте инъекции (при длительном использовании).
• Приапизм (длительная эрекция, требующая немедленной помощи).
• Гематомы (синяки) в месте инъекции.
• Головокружение, понижение артериального давления.

Противопоказания к применению алпростадила включают:

• Серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь или лейкемия (повышенный риск приапизма).
• Анатомические деформации полового члена (например, болезнь Пейрони).
• Наличие имплантата полового члена.
• Склонность к тромбозам.

Гормональная терапия: заместительная терапия тестостероном

Гормональная терапия, в частности заместительная терапия тестостероном (ЗТТ), применяется для лечения эректильной дисфункции, когда её причиной является доказанный дефицит тестостерона (гипогонадизм). Тестостерон играет ключевую роль в поддержании либидо и регулировании некоторых аспектов механизма эрекции, влияя на выработку оксида азота и чувствительность тканей к нему. Само по себе снижение тестостерона не всегда приводит к ЭД, но может снижать половое влечение и качество эрекции.

Показания и формы заместительной терапии тестостероном

ЗТТ показана только при лабораторно подтверждённом гипогонадизме, когда уровень общего и/или свободного тестостерона значительно ниже нормы, и у мужчины имеются клинические симптомы, такие как снижение либидо, ЭД, усталость, снижение мышечной массы и плотности костей. Не рекомендуется назначать тестостерон при нормальных его показателях, так как это не приведёт к улучшению эрекции и может вызвать побочные эффекты.

Тестостерон может быть назначен в различных формах:

• Гели и пластыри: Наносятся на кожу ежедневно, обеспечивая стабильное поступление тестостерона в кровь. Это удобные формы для домашнего использования.
• Инъекции: Тестостерон вводится внутримышечно с периодичностью от одной до нескольких недель. Существуют также депо-формы, которые вводятся реже (например, раз в 3 месяца).
• Таблетки (пероральные формы): Используются реже из-за потенциального негативного воздействия на печень.
• Подкожные имплантаты: Вводятся под кожу и обеспечивают длительное высвобождение тестостерона в течение нескольких месяцев.

Побочные эффекты и контроль заместительной терапии тестостероном

Заместительная терапия тестостероном требует постоянного медицинского наблюдения и регулярного контроля уровня гормонов и других показателей. Возможные побочные эффекты включают:

• Повышение уровня эритроцитов (полицитемия), что увеличивает риск тромбозов.
• Задержка жидкости в организме.
• Акне, усиленный рост волос.
• Нарушения сна (апноэ).
• Возможное увеличение предстательной железы, усугубление симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
• Риск развития рака предстательной железы (ЗТТ противопоказана мужчинам с установленным раком простаты).

Перед началом ЗТТ обязательно проводится обследование предстательной железы, включая анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) и пальцевое ректальное исследование. В ходе терапии эти показатели регулярно контролируются, чтобы своевременно выявить возможные осложнения.

Другие фармакологические методы и экспериментальные подходы

Помимо ингибиторов ФДЭ-5, алпростадила и заместительной терапии тестостероном, существуют и другие фармакологические подходы, а также некоторые экспериментальные методы лечения эректильной дисфункции, которые могут быть применены в определённых клинических ситуациях или находятся на стадии исследований.

Неспецифические методы и добавки

В категорию "других препаратов" иногда ошибочно включают различные биологически активные добавки, "натуральные" средства или фитопрепараты, которые позиционируются как средства для повышения потенции. Большинство из них не имеют доказанной клинической эффективности и безопасности, а некоторые могут содержать скрытые фармацевтические ингредиенты (например, аналоги ингибиторов ФДЭ-5), что может быть опасно для здоровья, особенно при наличии противопоказаний или взаимодействии с другими лекарствами. Принимать такие средства без консультации с врачом не рекомендуется.

Некоторые препараты, такие как йохимбин (альфа-2-адреноблокатор), ранее применялись для лечения ЭД, но их эффективность оказалась ограниченной, а спектр побочных эффектов (тахикардия, повышение артериального давления, тревога) достаточно широк, что ограничивает их использование в современной практике.

Бускопан и другие миотропные спазмолитики

Бускопан (бутилбромид гиосцина) и другие миотропные спазмолитики напрямую не предназначены для лечения эректильной дисфункции. Они расслабляют гладкую мускулатуру внутренних органов и используются для снятия спазмов и боли в желудочно-кишечном тракте или мочевыводящих путях. Их применение при ЭД не имеет под собой физиологического обоснования и клинически доказанной эффективности. Этот тип препаратов не влияет на сосудистые или нервные механизмы, лежащие в основе эрекции.

Экспериментальные и исследуемые методы

Медицинская наука постоянно ищет новые подходы к лечению ЭД, особенно для пациентов, не отвечающих на стандартную терапию. Среди исследуемых методов можно выделить:

• Низкоинтенсивная ударно-волновая терапия (НУВТ): Метод, использующий акустические волны для стимуляции роста новых кровеносных сосудов в половом члене (неоваскуляризация). Данные об эффективности НУВТ при определённых формах сосудистой ЭД многообещающие, но методика пока не стандартизирована и требует дальнейших исследований.
• PRP-терапия (терапия обогащённой тромбоцитами плазмой): Предполагает введение собственной плазмы пациента, обогащённой тромбоцитами и факторами роста, в ткани полового члена. Цель — стимуляция регенерации тканей и улучшения кровотока. Этот метод находится на ранних стадиях исследования, и его долгосрочная эффективность и безопасность требуют подтверждения.
• Стволовые клетки и генная терапия: Представляют собой перспективные направления для восстановления повреждённых тканей и функций полового члена, но пока находятся в стадии фундаментальных исследований и клинических испытаний.

Важно помнить, что любые новые или экспериментальные методы лечения должны применяться исключительно под строгим контролем специалистов и в рамках клинических исследований. Самолечение или использование недоказанных средств может быть не только неэффективным, но и опасным для здоровья.

Хирургические подходы к лечению эректильной дисфункции: протезирование полового члена

Хирургические методы лечения эректильной дисфункции (ЭД) рассматриваются тогда, когда консервативные подходы, такие как изменение образа жизни, фармакотерапия (ингибиторы фосфодиэстеразы-5, местные инъекции алпростадила) или вакуумные устройства, оказались неэффективными, или если имеются специфические органические причины, которые невозможно скорректировать иными способами. Основным хирургическим решением является протезирование полового члена, или фаллопротезирование, которое позволяет восстановить способность к полноценному половому акту.

Типы пенильных имплантатов: надувные и податливые протезы

Для восстановления эректильной функции методом протезирования используются два основных типа имплантатов, различающихся по принципу действия и конструкции. Выбор между ними зависит от индивидуальных потребностей пациента, его физиологических особенностей, предпочтений и клинической ситуации, а также от опыта хирурга.

Надувные протезы полового члена

Надувные пенильные имплантаты представляют собой наиболее современный и физиологичный вариант протезирования. Они имитируют естественный процесс эрекции и детумесценции, позволяя мужчине самостоятельно контролировать степень твёрдости полового члена.

Конструкция надувного протеза обычно включает три основных компонента:

• Цилиндры: Два имплантируемых цилиндра, которые помещаются внутрь кавернозных тел полового члена. Именно они заполняются жидкостью и обеспечивают твёрдость при эрекции.
• Помпа: Небольшое устройство, располагаемое в мошонке, между яичками. При нажатии на помпу жидкость перекачивается из резервуара в цилиндры.
• Резервуар: Заполненный физиологическим раствором, он имплантируется в пространство за лобковой костью, внутри брюшной полости, или в мошонку. Резервуар хранит жидкость, когда протез находится в расслабленном состоянии.

Процесс использования надувного протеза включает нажатие на помпу в мошонке для достижения эрекции. Когда половой акт завершён, пациент снова нажимает на специальную кнопку на помпе, и жидкость возвращается из цилиндров в резервуар, что приводит к детумесценции (возвращению полового члена в расслабленное состояние). Существуют также двухкомпонентные надувные протезы, где помпа и резервуар объединены в один блок, также располагаемый в мошонке, что упрощает конструкцию, но может предложить меньшую степень ригидности по сравнению с трёхкомпонентными системами.

Преимущества надувных протезов:

• Наиболее естественный внешний вид и ощущение в расслабленном состоянии.
• Возможность полного контроля над твёрдостью и продолжительностью эрекции.
• Высокая удовлетворённость пациентов и их партнёров.

Недостатки надувных протезов:

• Более сложная хирургическая установка.
• Потенциальный риск механических сбоев или утечек.
• Выше стоимость по сравнению с податливыми протезами.

Податливые (полужёсткие) протезы полового члена

Податливые (или полужёсткие) пенильные имплантаты имеют более простую конструкцию и предназначены для обеспечения постоянной твёрдости полового члена. Они состоят из двух гибких, но при этом достаточно твёрдых стержней, которые имплантируются в кавернозные тела.

Каждый стержень обычно содержит внутренний металлический сердечник (например, из серебра или нержавеющей стали), покрытый силиконом. Благодаря своей конструкции, эти протезы позволяют мужчине вручную изгибать половой член в удобное для полового акта положение (выпрямленное) и возвращать его в скрытое положение (согнутое вниз) после завершения акта. При этом половой член всегда остаётся в полуригидном состоянии.

Преимущества податливых протезов:

• Простота хирургической установки и эксплуатации.
• Меньше риск механических сбоев, так как нет движущихся частей.
• Ниже стоимость.
• Могут быть вариантом для пациентов с ограниченной ловкостью рук или для тех, кто ищет более простое решение.

Недостатки податливых протезов:

• Постоянное полужёсткое состояние полового члена, что может быть заметно под одеждой.
• Отсутствие возможности полного расслабления (флакцидности).
• Менее естественное ощущение по сравнению с надувными протезами.

Показания к фаллопротезированию

Фаллопротезирование является эффективным, но инвазивным методом лечения эректильной дисфункции. Решение о проведении имплантации пенильного протеза принимается только после тщательной оценки состояния пациента и исчерпания всех других, менее инвазивных, методов терапии. К основным показаниям для хирургического лечения ЭД относятся:

• Неэффективность консервативного лечения: Если медикаментозные препараты (ингибиторы ФДЭ-5, алпростадил), вакуумные эректоры или другие неинвазивные методы не привели к удовлетворительному восстановлению эректильной функции.
• Тяжёлые органические причины ЭД: Особенно в случаях необратимых повреждений сосудистого или нервного аппарата полового члена, которые не поддаются реконструктивной хирургии (например, после радикальной простатэктомии с повреждением нервов, при тяжёлой диабетической нейропатии и ангиопатии).
• Болезнь Пейрони с выраженной деформацией полового члена: Если заболевание привело к стойкому искривлению, укорочению или потере твёрдости, что препятствует половому акту, и другие методы лечения болезни Пейрони не дали результата. В некоторых случаях имплантация протеза может комбинироваться с коррекцией искривления.
• Выраженный кавернозный фиброз: Разрастание соединительной ткани в кавернозных телах, которое делает невозможным нормальное кровенаполнение и эрекцию, часто является следствием приапизма или тяжёлых травм.
• Состояния после травм таза или полового члена: Если травмы привели к необратимому нарушению сосудистых или нервных структур, критически важных для эрекции.
• Длительная эректильная дисфункция: У пациентов, которые страдают ЭД в течение многих лет и не имеют надежды на восстановление естественных эрекций другими методами.
• Соматические заболевания, при которых другие методы противопоказаны: Например, если мужчина не может принимать ингибиторы ФДЭ-5 из-за сердечно-сосудистых заболеваний или приёма нитратов.

Важно, чтобы пациент был хорошо информирован обо всех аспектах операции, возможных рисках и ожиданиях от протезирования полового члена. Решение о хирургическом лечении эректильной дисфункции всегда принимается совместно с врачом после обсуждения всех альтернатив.

Хирургическая процедура имплантации протеза полового члена

Операция по имплантации пенильного протеза является сложным урологическим вмешательством, которое требует высокой квалификации хирурга. Процедура проводится в условиях стационара под общей или спинальной анестезией и обычно занимает от одного до полутора часов. Цель операции — обеспечить надёжную и функциональную установку протеза при минимальном риске осложнений.

Этапы операции по протезированию полового члена

Хотя конкретные шаги могут незначительно варьироваться в зависимости от типа протеза и индивидуальных особенностей пациента, общий ход операции выглядит следующим образом:

1. Анестезия: Пациенту вводится общая анестезия или проводится спинальная анестезия, чтобы обеспечить полное обезболивание и расслабление мышц.
2. Подготовка операционного поля: Область гениталий тщательно дезинфицируется. Хирург устанавливает мочевой катетер, который удаляется после операции.
3. Доступ: Выполняется небольшой разрез, чаще всего в нижней части живота, в области над лобковой костью (инфрапубикальный доступ), или в области мошонки, в месте соединения полового члена с мошонкой (пенискротальный доступ). Выбор доступа зависит от типа протеза и предпочтений хирурга.
4. Подготовка кавернозных тел: Через разрез хирург получает доступ к кавернозным телам. Специальными расширителями создаются каналы внутри кавернозных тел, которые проходят по всей их длине, чтобы вместить цилиндры протеза.
5. Установка цилиндров: Цилиндры надувного или стержни податливого протеза вставляются в подготовленные каналы в кавернозных телах. Важно правильно подобрать размер цилиндров для обеспечения оптимальной длины и окружности полового члена.
6. Имплантация компонентов (для надувных протезов):
   • Резервуар с жидкостью помещается в залобковое пространство или мошонку.
   • Помпа имплантируется в мошонку, где она будет легко доступна для управления.
   • Все компоненты соединяются между собой специальными трубками.
7. Проверка и закрытие: После установки всех компонентов система надувного протеза проверяется на работоспособность, герметичность и адекватное функционирование. Раны послойно ушиваются, накладывается стерильная повязка.

После операции пациент находится под наблюдением в стационаре несколько дней. Врач объясняет, как ухаживать за ранами и когда можно начать пользоваться протезом.

Потенциальные риски и осложнения фаллопротезирования

Как и любое хирургическое вмешательство, имплантация пенильного протеза сопряжена с определёнными рисками и возможными осложнениями. Важно быть информированным о них до принятия решения об операции. Большинство осложнений успешно лечатся, но некоторые могут потребовать повторного хирургического вмешательства.

Основные риски и осложнения, связанные с фаллопротезированием:

• Инфекция: Это одно из самых серьёзных, хотя и относительно редких (1-3%), осложнений. Инфекция может потребовать удаления протеза и повторной операции после купирования воспаления. Для профилактики инфекций во время операции применяются антибиотики и строгие правила асептики.
• Механическая неисправность протеза: Хотя современные протезы надёжны, со временем может произойти сбой в работе помпы, утечка жидкости из резервуара или цилиндров надувного протеза. Это может потребовать ремонта или замены компонентов или всего протеза.
• Боль: После операции наблюдается умеренная боль, которая купируется анальгетиками. Хроническая боль встречается редко, но возможна.
• Эрозия: В редких случаях компоненты протеза могут начать просвечивать через кожу или эрозировать в уретру, что требует хирургического вмешательства для коррекции или удаления.
• Анатомические изменения и деформация: Возможно укорочение полового члена, изменение его формы или искривление, особенно если до операции уже имелась болезнь Пейрони.
• Нарушение чувствительности: В некоторых случаях возможно временное или стойкое изменение чувствительности полового члена или головки, хотя это происходит редко. Обычно имплантат не влияет на нервные окончания, отвечающие за чувствительность и оргазм.
• Гематома и кровотечение: После операции возможно образование гематомы (скопления крови) в области полового члена или мошонки, что обычно рассасывается самостоятельно, но иногда требует дренирования.
• Нарушение функции мочеиспускания: Временные трудности с мочеиспусканием могут возникнуть из-за отёка или установленного катетера.

Специалист тщательно взвешивает все риски и преимущества, обсуждая их с пациентом, чтобы обеспечить осознанное решение. Выбор опытного хирурга и строгое соблюдение рекомендаций по послеоперационному уходу значительно снижают вероятность развития осложнений.

Послеоперационный период и реабилитация

Послеоперационный период после протезирования полового члена играет ключевую роль в успешном восстановлении и адаптации к имплантированному протезу. Правильный уход и соблюдение рекомендаций врача позволяют минимизировать риски осложнений и быстро вернуться к полноценной сексуальной жизни.

Непосредственный послеоперационный период

• Пребывание в стационаре: Обычно длится 1-3 дня. В это время осуществляется обезболивание, контроль за состоянием раны и общим самочувствием пациента.
• Обезболивание: Назначаются анальгетики для купирования болевого синдрома, который наиболее выражен в первые дни после операции.
• Антибиотикотерапия: Для профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков.
• Уход за раной: Регулярные перевязки и обработка швов проводятся медицинским персоналом. Важно поддерживать чистоту и сухость области операции.
• Мочевой катетер: Если катетер был установлен во время операции, его удаляют через 1-2 дня.
• Отёк и синяки: В области полового члена и мошонки неизбежно возникают отёк и синяки, которые постепенно проходят в течение нескольких недель. Холодные компрессы могут помочь уменьшить их выраженность.

Активация и использование протеза

Первое использование надувного протеза или обучение его активации проводится врачом или медсестрой, как правило, через 4-6 недель после операции, когда отёк спадёт и раны полностью заживут. Для податливых протезов обучение не требуется, но пациенту объясняют, как правильно позиционировать половой член.

• Обучение: Пациент учится нажимать на помпу для надувания и сдувания цилиндров. Врач убеждается, что пациент уверенно владеет техникой.
• Разработка протеза: Для надувных протезов важно регулярно, несколько раз в день, надувать и сдувать их после периода заживления. Это помогает "разработать" компоненты, предотвратить спайки и обеспечить нормальную работу механизма.

Возобновление сексуальной активности

Возвращение к половой жизни возможно через 6-8 недель после операции, или после разрешения врача. Этот период необходим для полного заживления тканей, снижения отёка и привыкания к новому состоянию полового члена. Важно не торопиться, чтобы избежать травм и осложнений.

Долгосрочное наблюдение

После имплантации протеза полового члена необходимы регулярные визиты к урологу для оценки функционирования протеза и общего состояния здоровья. Сроки таких визитов определяются индивидуально, но обычно это 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, а затем ежегодно. Это позволяет своевременно выявлять и корректировать любые возникающие проблемы.

Ожидаемые результаты и удовлетворённость пациентов

Протезирование полового члена является одним из самых надёжных и предсказуемых методов лечения тяжёлой эректильной дисфункции. Большинство мужчин, прошедших эту операцию, сообщают о высокой степени удовлетворённости результатами, что значительно улучшает их качество жизни и сексуальное благополучие.

Ключевые результаты протезирования полового члена

• Восстановление способности к половому акту: Главная цель операции — обеспечение достаточной ригидности полового члена для успешного проникновения и завершения полового акта. Протез надёжно выполняет эту функцию.
• Улучшение самооценки и уверенности: Устранение проблемы с эрекцией часто приводит к значительному повышению самооценки мужчины, уменьшению тревоги и депрессивных состояний, связанных с ЭД.
• Повышение удовлетворённости сексуальной жизнью: Как мужчины, так и их партнёры, как правило, очень удовлетворены возможностью возобновить полноценную интимную жизнь. Показатели удовлетворённости достигают 90-95%.
• Естественное ощущение: Имплантат находится внутри полового члена и не влияет на его чувствительность, если нервные окончания были в порядке до операции. Оргазм и эякуляция обычно сохраняются, если они были возможны ранее. Протез ощущается как часть собственного тела, и половой член становится твёрдым только тогда, когда это необходимо (для надувных протезов).
• Долговечность: Современные пенильные имплантаты разработаны для длительного использования. Хотя механические поломки возможны (чаще для надувных протезов), большинство устройств функционируют без проблем в течение 10-15 лет и дольше.

Важные аспекты

• Не влияет на либидо: Протез не увеличивает сексуальное влечение. Если у пациента было снижено либидо до операции, оно, скорее всего, останется на прежнем уровне.
• Не увеличивает размер полового члена: Протез не призван увеличить длину полового члена. Он подбирается таким образом, чтобы максимально соответствовать естественному размеру кавернозных тел.
• Не изменяет ощущения эякуляции и оргазма: Если эти функции были сохранены до операции, они останутся таковыми и после.
• Не является методом контрацепции или профилактики ЗППП: Протез не защищает от беременности или инфекций, передающихся половым путём.

Перед операцией важно реалистично оценить ожидания от протезирования полового члена и получить исчерпывающую информацию от лечащего врача. Для многих мужчин протезирование становится окончательным и успешным решением проблемы эректильной дисфункции, возвращая им радость полноценной интимной жизни.

Профилактика эректильной дисфункции: здоровый образ жизни и управление хроническими заболеваниями

Профилактика эректильной дисфункции (ЭД) является ключевым элементом в сохранении мужского сексуального здоровья и общего благополучия. Она включает в себя комплекс мер, направленных на минимизацию факторов риска и своевременное управление уже существующими хроническими заболеваниями. Активный подход к здоровому образу жизни и бдительность в отношении своего здоровья могут значительно снизить вероятность развития ЭД или замедлить её прогрессирование.

Основы здорового образа жизни для предотвращения ЭД

Здоровый образ жизни формирует фундамент для нормального функционирования всех систем организма, включая репродуктивную. Интеграция правильного питания, регулярной физической активности, контроля веса, отказа от вредных привычек и достаточного сна напрямую влияет на здоровье сосудов, гормональный баланс и психоэмоциональное состояние, что является критически важным для профилактики эректильной дисфункции.

Рациональное питание и диета

Питание оказывает прямое воздействие на состояние кровеносных сосудов, гормональный баланс и общее воспаление в организме. Сбалансированный рацион является мощным инструментом для профилактики сосудистых заболеваний, диабета и ожирения, которые служат основными причинами развития эректильной дисфункции.

Рекомендуется придерживаться следующих принципов питания:

• Средиземноморский тип диеты: Включает большое количество свежих фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, бобовых, рыбы, орехов и оливкового масла. Этот рацион способствует улучшению здоровья сердца и сосудов.
• Обильное потребление фруктов и овощей: Ежедневно включайте в рацион широкий спектр свежих, необработанных фруктов и овощей. Они богаты антиоксидантами, которые защищают клетки от повреждений и улучшают функцию эндотелия сосудов.
• Выбор цельнозерновых продуктов: Отдавайте предпочтение овсу, коричневому рису, киноа и цельнозерновому хлебу, которые обеспечивают стабильный уровень сахара в крови и насыщают организм клетчаткой.
• Нежирные источники белка: Включите в рацион рыбу (особенно богатую омега-3 жирными кислотами), птицу без кожи, бобовые.
• Полезные жиры: Используйте моно- и полиненасыщенные жиры, такие как оливковое масло холодного отжима, авокадо, орехи и семена.

Для профилактики эректильной дисфункции следует избегать или минимизировать потребление следующих продуктов:

• Переработанные продукты: Фастфуд, полуфабрикаты, колбасные изделия, готовые закуски, содержащие избыток соли, сахара, вредных жиров.
• Насыщенные и трансжиры: Содержатся в красном мясе, жирных молочных продуктах, маргарине, жареной пище, способствуя развитию атеросклероза.
• Избыток простых сахаров: Сладости, сладкие газированные напитки повышают риск развития сахарного диабета и ожирения.

Определённые нутриенты играют особую роль в поддержании эректильной функции. Убедитесь, что ваш рацион включает эти важные элементы:

Физическая активность и упражнения

Регулярные физические нагрузки являются одним из наиболее эффективных методов профилактики эректильной дисфункции. Они улучшают кровоток, метаболизм, гормональный фон и помогают в борьбе со стрессом, что благотворно сказывается на всех механизмах эрекции.

Рекомендуются следующие виды и интенсивность нагрузок:

• Аэробные упражнения: Не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю. Быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде укрепляют сердечно-сосудистую систему и улучшают кровообращение, включая кровоснабжение полового члена.
• Силовые тренировки: 2-3 раза в неделю включайте упражнения с отягощениями или собственным весом. Они способствуют увеличению мышечной массы, что положительно влияет на метаболизм и уровень тестостерона.
• Упражнения для тазового дна (упражнения Кегеля): Регулярное выполнение этих упражнений способствует укреплению мышц, поддерживающих эрекцию и контролирующих эякуляцию. Сжимайте и расслабляйте мышцы, используемые для остановки мочеиспускания, по 10-15 повторений в три подхода ежедневно.

Перед началом новой программы тренировок, особенно при наличии хронических заболеваний, следует проконсультироваться с врачом.

Контроль веса и профилактика ожирения

Поддержание здорового веса является критически важным для профилактики ЭД. Ожирение, особенно абдоминальное (висцеральное), напрямую связано с развитием метаболического синдрома, сахарного диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии, которые являются мощными факторами риска эректильной дисфункции.

Для профилактики ЭД важно стремиться к следующим показателям:

• Индекс массы тела (ИМТ): Поддерживайте ИМТ в пределах 18.5–24.9 кг/м². Снижение избыточного веса помогает нормализовать уровень тестостерона, снизить воспаление и улучшить чувствительность к инсулину.
• Окружность талии: Для европеоидных мужчин окружность талии не должна превышать 94 см. Большие значения указывают на повышенный риск развития метаболических нарушений.

Снижение веса даже на 5-10% может значительно улучшить эректильную функцию и общее состояние здоровья.

Отказ от вредных привычек

Употребление табака, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами оказывают системное токсическое воздействие на организм, нарушая работу сосудистой, нервной и эндокринной систем, что напрямую способствует развитию и усугублению эректильной дисфункции.

• Курение: Никотин и другие токсины сигаретного дыма повреждают эндотелий кровеносных сосудов, вызывая их сужение и ускоряя развитие атеросклероза. Это приводит к недостаточному кровоснабжению полового члена. Отказ от курения является одним из наиболее эффективных шагов для улучшения кровотока и профилактики ЭД.
• Алкоголь: Однократное чрезмерное употребление алкоголя может вызвать временную ЭД, а хроническое злоупотребление приводит к повреждению нервов, гормональным нарушениям (снижение тестостерона) и повреждению сосудов. Для профилактики рекомендуется ограничить потребление алкоголя до умеренных доз или полностью исключить его.
• Наркотические вещества: Все психоактивные вещества оказывают пагубное воздействие на нервную, сосудистую и эндокринную системы, что негативно сказывается на сексуальной функции. Полный отказ от их употребления является необходимым условием для сохранения здоровья.

Гигиена сна и управление стрессом

Полноценный сон и эффективное управление стрессом играют важную роль в профилактике эректильной дисфункции. Они влияют на гормональный фон и психоэмоциональное состояние, которые критически важны для сексуальной функции.

• Соблюдение гигиены сна: Обеспечьте себе 7-9 часов качественного сна каждую ночь. Недостаток сна снижает выработку тестостерона и повышает уровень кортизола (гормона стресса), что негативно влияет на либидо и эрекцию. Регулярный график сна, комфортная обстановка в спальне и избегание тяжёлой пищи перед сном способствуют улучшению сна.
• Управление стрессом и тревогой: Хронический стресс и тревога активируют симпатическую нервную систему, вызывая сужение сосудов и подавляя естественные механизмы эрекции. Практикуйте релаксационные техники, такие как медитация, йога, глубокое дыхание. Уделяйте время хобби и отдыху, чтобы снизить психоэмоциональное напряжение.

Управление хроническими заболеваниями как профилактика эректильной дисфункции

Многие хронические заболевания напрямую способствуют развитию эректильной дисфункции. Эффективное управление этими состояниями является ключевым аспектом профилактики и контроля ЭД, предотвращая повреждение сосудов, нервов и гормональных систем, которые обеспечивают эрекцию.

Сахарный диабет

Сахарный диабет является одной из ведущих причин эректильной дисфункции. Высокий уровень сахара в крови повреждает мелкие кровеносные сосуды (микроангиопатия) и нервы (нейропатия), что нарушает приток крови к половому члену и передачу нервных импульсов.

Для профилактики ЭД при диабете крайне важно:

• Строгий гликемический контроль: Поддерживайте уровень глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) в целевых значениях, рекомендованных вашим врачом.
• Регулярный приём сахароснижающих препаратов: Строго следуйте предписаниям эндокринолога по приёму медикаментов или инсулина.
• Соблюдение диеты и физическая активность: Эти меры помогают контролировать уровень сахара в крови и предотвращают дальнейшее повреждение сосудов и нервов.
• Регулярные обследования: Посещайте врача для контроля осложнений диабета и своевременной коррекции терапии.

Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление)

Хроническое повышение артериального давления повреждает стенки сосудов, снижает их эластичность и способность к расслаблению. Это напрямую влияет на приток крови к половому члену и механизм эрекции. Кроме того, некоторые антигипертензивные препараты могут вызывать ЭД как побочный эффект.

Профилактические меры включают:

• Постоянный контроль артериального давления: Регулярно измеряйте давление и придерживайтесь назначенной терапии.
• Приём антигипертензивных препаратов: Следуйте рекомендациям кардиолога по приёму лекарств. При возникновении ЭД на фоне приёма препаратов, обсудите с врачом возможность их замены на те, которые меньше влияют на сексуальную функцию.
• Изменение образа жизни: Диета с низким содержанием соли, регулярная физическая активность и контроль веса являются ключевыми в управлении гипертонией.

Дислипидемия (нарушение липидного обмена) и атеросклероз

Высокий уровень холестерина и триглицеридов способствует развитию атеросклероза – сужению и уплотнению артерий из-за холестериновых бляшек. Артерии полового члена очень чувствительны к этим изменениям, что приводит к недостаточному кровоснабжению для эрекции.

Для профилактики необходимо:

• Контроль липидного профиля: Регулярно сдавайте анализы крови на холестерин (общий, ЛПНП, ЛПВП) и триглицериды.
• Соблюдение диеты: Сократите потребление насыщенных и трансжиров, увеличьте долю полезных жиров (омега-3), фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов.
• Физическая активность: Регулярные тренировки помогают улучшить липидный профиль.
• Приём гиполипидемических препаратов: Если изменения образа жизни недостаточны, врач может назначить статины или другие препараты для снижения холестерина.

Сердечно-сосудистые заболевания

Ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и другие кардиологические проблемы часто сопутствуют эректильной дисфункции, поскольку имеют общие факторы риска и патогенетические механизмы. ЭД может быть ранним маркером скрытых проблем с сердцем.

Профилактика ЭД при сердечно-сосудистых заболеваниях включает:

• Комплексное лечение основного заболевания: Строгое соблюдение всех рекомендаций кардиолога, регулярный приём назначенных медикаментов.
• Модификация факторов риска: Отказ от курения, контроль артериального давления, уровня холестерина, сахара в крови, поддержание здорового веса и физическая активность.
• Регулярные медицинские осмотры: Позволяют отслеживать динамику состояния и своевременно корректировать лечение.

Неврологические и гормональные нарушения

Заболевания, поражающие нервную систему (например, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга) или эндокринную систему (например, гипогонадизм, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы), могут быть непосредственной причиной ЭД.

Профилактика в этих случаях заключается в:

• Своевременная диагностика и лечение основного заболевания: Раннее выявление и адекватная терапия неврологических или гормональных нарушений могут предотвратить или минимизировать их влияние на эректильную функцию.
• Специализированная терапия: При подтверждённом дефиците тестостерона может быть рассмотрена заместительная гормональная терапия, которая назначается и контролируется эндокринологом.
• Регулярное наблюдение: Позволяет отслеживать состояние и корректировать лечение по мере необходимости.

Таким образом, комплексный подход к профилактике эректильной дисфункции включает как активные изменения в образе жизни, так и ответственное управление хроническими заболеваниями. Это позволяет не только сохранить сексуальное здоровье, но и значительно улучшить общее качество жизни.

Важность своевременного обращения к врачу при эректильной дисфункции

Эректильная дисфункция (ЭД) часто воспринимается мужчинами исключительно как проблема сексуального характера, что приводит к затягиванию визита к врачу. Отсрочка в обращении за медицинской помощью может иметь серьёзные последствия не только для сексуального здоровья, но и для общего состояния организма, поскольку ЭД нередко служит ранним индикатором более серьёзных системных заболеваний. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение значительно повышают шансы на полное восстановление эректильной функции и предотвращение развития или прогрессирования сопутствующих патологий.

Почему мужчины откладывают визит к специалисту при ЭД

Несмотря на высокую распространённость эректильной дисфункции, многие мужчины испытывают значительные трудности с обращением за профессиональной помощью. Это связано с рядом психологических и социальных барьеров:

• Стыд и смущение: Обсуждение проблем с эрекцией воспринимается как постыдное и личное, что вызывает сильное стеснение перед врачом и партнёршей.
• Страх осуждения: Опасения быть непонятым или осуждённым, что может подорвать чувство мужественности.
• Отрицание проблемы: Некоторые мужчины пытаются игнорировать проблему, надеясь на её самопроизвольное разрешение, или объясняют её временным стрессом.
• Незнание возможных причин и методов лечения: Отсутствие информации о том, что ЭД является излечимым медицинским состоянием, а не приговором.
• Тревога ожидания неудачи: Опасения повторных неудач могут усиливать замкнутый круг и мешать поиску решения.
• Самолечение: Попытки решить проблему с помощью сомнительных добавок или препаратов без рецепта, что может быть неэффективным и опасным.

Преодоление этих барьеров — первый шаг на пути к восстановлению здоровья. Важно понимать, что эректильная дисфункция — это медицинская проблема, требующая профессионального подхода.

Эректильная дисфункция как маркер системных заболеваний

Эректильная дисфункция является не только самостоятельной проблемой, но и часто выступает в роли "сторожевого пса", сигнализирующего о наличии скрытых, но потенциально опасных заболеваний. Сосуды полового члена имеют очень малый диаметр, что делает их одними из первых, кто реагирует на системные нарушения кровообращения. Таким образом, проблемы с эрекцией могут предшествовать клиническим проявлениям других серьёзных патологий на 3-5 и даже более лет, предоставляя "окно возможностей" для ранней диагностики и вмешательства. Рассмотрим основные заболевания, которые могут проявляться эректильной дисфункцией:

• Сердечно-сосудистые заболевания: ЭД является независимым предиктором ишемической болезни сердца, инсульта и инфаркта миокарда. Нарушения кровотока, вызванные атеросклерозом, артериальной гипертензией или эндотелиальной дисфункцией, вначале поражают мелкие артерии полового члена, а затем проявляются в крупных сосудах сердца и мозга.
• Сахарный диабет: Длительно повышенный уровень глюкозы в крови повреждает как мелкие сосуды (микроангиопатия), так и нервные волокна (нейропатия), ответственные за эрекцию. ЭД часто является одним из первых симптомов недиагностированного или плохо контролируемого диабета.
• Гормональные нарушения: Дефицит тестостерона (гипогонадизм), повышение уровня пролактина или нарушения функции щитовидной железы могут напрямую влиять на либидо и механизмы эрекции. Своевременное выявление и коррекция этих дисбалансов имеют решающее значение.
• Неврологические расстройства: Некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, последствия травм спинного мозга) поражают нервные пути, необходимые для инициации и поддержания эрекции.
• Метаболический синдром и ожирение: Эти состояния связаны с воспалением, инсулинорезистентностью и гормональным дисбалансом, способствуя развитию атеросклероза и диабета, которые, в свою очередь, ведут к ЭД.

Таким образом, обращение к врачу при появлении проблем с эректильной функцией — это не только забота о сексуальной жизни, но и важный шаг к проверке общего состояния здоровья и предотвращению более серьёзных медицинских проблем.

Влияние нелеченой ЭД на качество жизни и отношения

Продолжительное игнорирование эректильной дисфункции оказывает глубокое негативное влияние на различные аспекты жизни мужчины и его партнёрши. Это воздействие выходит далеко за рамки физиологии, затрагивая психологическое благополучие и социальные связи. Нелеченая ЭД может приводить к следующим последствиям:

• Снижение самооценки и уверенности в себе: Постоянные неудачи в интимной сфере подрывают чувство мужественности, вызывают чувство неполноценности и стыда.
• Развитие тревоги и депрессии: Хронический стресс, связанный с ЭД, может стать причиной или усугубить уже существующие тревожные расстройства и депрессивные состояния. Мужчины могут избегать интимных ситуаций из-за страха повторной неудачи.
• Напряжение в отношениях: Проблемы с интимной близостью часто приводят к недопониманию, охлаждению чувств и конфликтам между партнёрами. Отсутствие открытого диалога может усугубить ситуацию.
• Социальная изоляция: Некоторые мужчины начинают избегать социальных контактов и даже уходят в себя, опасаясь, что их проблема станет известна окружающим или повлияет на их образ "успешного мужчины".
• Ухудшение общего физического здоровья: Сопутствующие заболевания, которые ЭД могла бы сигнализировать, остаются без внимания и продолжают прогрессировать, нанося вред организму.

Своевременное обращение к врачу помогает не только восстановить эректильную функцию, но и разорвать этот порочный круг негативных последствий, улучшить психологическое состояние и гармонизировать отношения.

Преимущества ранней диагностики и лечения эректильной дисфункции

Своевременное обращение к врачу при первых признаках эректильной дисфункции даёт ряд неоспоримых преимуществ, которые значительно улучшают прогноз и качество жизни пациента. Перечислим ключевые преимущества раннего вмешательства:

• Выявление и лечение основной причины: Ранняя диагностика позволяет своевременно обнаружить и начать лечение системных заболеваний, таких как диабет, сердечно-сосудистые патологии или гормональные нарушения, которые могут быть причиной ЭД. Это не только улучшает эректильную функцию, но и спасает жизнь, предотвращая серьёзные осложнения.
• Высокая эффективность терапии: На начальных стадиях эректильной дисфункции, когда органические изменения ещё не сильно выражены, консервативные методы лечения (изменение образа жизни, фармакотерапия) демонстрируют наибольшую эффективность.
• Предотвращение прогрессирования ЭД: Своевременная коррекция факторов риска и лечение позволяет остановить ухудшение эректильной функции, предотвращая переход состояния в более тяжёлые и трудноизлечимые формы.
• Минимизация инвазивных вмешательств: Чем раньше начинается лечение, тем выше вероятность избежать необходимости в более инвазивных методах, таких как инъекции алпростадила или хирургическое протезирование полового члена.
• Улучшение психоэмоционального состояния: Раннее начало лечения снижает уровень тревоги, стресса и депрессии, связанных с ЭД, способствует восстановлению самооценки и уверенности в себе.
• Сохранение и улучшение отношений: Открытое обсуждение проблемы и её успешное решение с помощью врача способствуют восстановлению интимной близости и гармонии в паре.
• Повышение общего качества жизни: Устранение ЭД и лечение сопутствующих заболеваний возвращает мужчине уверенность, энергию и способность наслаждаться полноценной жизнью.

Что ожидать на приёме у врача при проблемах с эрекцией

Визит к врачу по поводу эректильной дисфункции может вызывать волнение, но важно понимать, что специалист подходит к этой проблеме профессионально и конфиденциально. Ваша открытость и честность помогут врачу составить точную картину и назначить наиболее эффективное лечение. Типичный приём у уролога или андролога при ЭД включает следующие этапы:

1. Сбор анамнеза (опрос):
   • Врач задаст вопросы о характере и продолжительности проблем с эрекцией (когда начались, как часто возникают, их твёрдость и продолжительность).
   • Уточнит информацию о сексуальной активности, наличии утренних и ночных эрекций, уровне полового влечения (либидо), качестве оргазма и эякуляции.
   • Спросит о сопутствующих заболеваниях (диабет, гипертония, сердечно-сосудистые проблемы, неврологические расстройства, депрессия), операциях и травмах (особенно в области таза).
   • Выяснит, какие лекарства вы принимаете, а также ваш образ жизни (курение, алкоголь, наркотики, физическая активность, питание, сон).
   • Интересующие аспекты психоэмоционального состояния и отношений в паре.
2. Физикальный осмотр:
   • Общая оценка состояния здоровья, измерение артериального давления.
   • Осмотр и пальпация (ощупывание) полового члена и яичек для выявления анатомических особенностей или изменений (например, болезнь Пейрони, изменения размера яичек).
   • Оценка вторичных половых признаков.
   • Проверка неврологического статуса (чувствительности).
3. Назначение лабораторных исследований:
   • Обычно назначаются анализы крови на уровень тестостерона (общего и свободного), пролактина.
   • Также могут быть назначены анализы на глюкозу, гликированный гемоглобин, липидный профиль и гормоны щитовидной железы для выявления системных причин.
4. Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям):
   • При необходимости врач может направить на ультразвуковое исследование полового члена с допплерографией для оценки кровотока.
   • Мониторинг ночных тумесценций полового члена или другие специализированные тесты.
5. Обсуждение плана лечения: После получения всех результатов врач подробно объяснит возможные причины ЭД и предложит индивидуальный план лечения, который может включать изменение образа жизни, фармакотерапию или другие методы.

Не стесняйтесь задавать вопросы и высказывать свои опасения. Ваше активное участие в процессе диагностики и лечения является залогом успешного результата.

Список литературы

1. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Elsevier, 2021.
2. Эректильная дисфункция. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество урологов, Профессиональная ассоциация андрологов России. 2023.
3. European Association of Urology. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health. 2023.
4. American Urological Association. AUA Guideline for the Management of Erectile Dysfunction. 2018.
5. Montorsi F., Adaikan G., Becher E., et al. Summary of the Recommendations on Sexual Dysfunction from the 4th International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015). J Sex Med. 2017 Mar;14(3):299-314.