Поддержание стабильного давления и пульса на введение в наркоз

Введение в общую анестезию, или индукция наркоза, является одним из наиболее ответственных этапов любого хирургического вмешательства, требующим предельной точности и контроля со стороны анестезиолога-реаниматолога. Именно в этот период организм пациента переживает значительные изменения, и критически важно поддерживать стабильные показатели артериального давления и пульса для обеспечения безопасности и предотвращения осложнений. Этот процесс требует глубокого понимания физиологии, фармакологии и индивидуальных особенностей каждого человека, чтобы минимизировать риски и обеспечить максимально комфортное и безопасное погружение в состояние анестезии.

Почему показатели артериального давления и пульса могут колебаться при индукции в анестезию

Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений (пульса) во время индукции в общую анестезию являются сложным физиологическим ответом организма на стресс, медикаментозное воздействие и изменение функций вегетативной нервной системы. Эти изменения могут быть вызваны несколькими ключевыми факторами, которые анестезиолог-реаниматолог должен учитывать и предвидеть.

Во-первых, вводные анестетики — препараты, используемые для погружения пациента в сон, — зачастую обладают вазодилатирующим действием, то есть расширяют кровеносные сосуды. Это приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и, как следствие, к падению артериального давления, что известно как гипотензия. Одновременно с этим некоторые препараты могут оказывать прямое угнетающее действие на миокард, снижая сократительную способность сердца. Во-вторых, интубация трахеи — введение специальной трубки в дыхательные пути для обеспечения искусственной вентиляции лёгких — является мощным стрессовым стимулом. Она вызывает активацию симпатической нервной системы, что может привести к резкому повышению артериального давления (гипертензии) и учащению пульса (тахикардии). Этот ответ обусловлен выбросом катехоламинов (адреналина и норадреналина) в ответ на раздражение гортани и трахеи. В-третьих, индивидуальные особенности пациента, такие как возраст, сопутствующие заболевания (например, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), текущий объём циркулирующей крови, а также эмоциональное состояние (тревога, страх перед операцией) также значительно влияют на реакцию организма на индукцию наркоза. Предварительная оценка этих факторов позволяет анестезиологу более точно прогнозировать возможные колебания и подготовиться к их коррекции.

Основные риски и последствия нестабильной гемодинамики

Нестабильность гемодинамики, то есть значительные колебания артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), во время индукции в общую анестезию несёт в себе серьёзные риски и может привести к нежелательным последствиям для здоровья пациента. Именно поэтому поддержание стабильного состояния является первостепенной задачей анестезиолога.

Снижение артериального давления (гипотензия) может привести к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов, таких как мозг, сердце, почки и печень. Длительная или выраженная гипотензия чревата развитием ишемических повреждений, особенно у пациентов с уже существующими хроническими заболеваниями. Например, у людей с ишемической болезнью сердца это может спровоцировать инфаркт миокарда, а у пациентов с цереброваскулярными патологиями — ишемический инсульт. Учащение пульса (тахикардия) и повышение артериального давления (гипертензия) также опасны. Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде, что может быть критично для пациентов с сердечными заболеваниями. Гипертензия создаёт дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, повышает риск разрыва сосудов, особенно при наличии аневризм, и может усугублять кровотечение в операционной ране. У пациентов с неконтролируемой гипертензией до операции риск таких осложнений значительно возрастает. Кроме того, чрезмерные колебания могут вызвать аритмии, нарушения сердечного ритма, которые требуют немедленной коррекции и могут быть опасны для жизни. Поэтому анестезиолог-реаниматолог всегда стремится минимизировать эти колебания, поддерживая показатели в физиологически допустимых пределах.

Комплексный подход к мониторингу витальных показателей

Комплексный мониторинг витальных показателей (жизненно важных функций организма) является краеугольным камнем безопасной анестезии, особенно на этапе индукции в наркоз. Он позволяет анестезиологу в режиме реального времени оценивать реакцию пациента на введение препаратов и оперативно корректировать любые отклонения.

Прежде всего, осуществляется непрерывный контроль электрокардиографии (ЭКГ) для оценки сердечного ритма, выявления возможных аритмий и признаков ишемии миокарда. Артериальное давление (АД) измеряется неинвазивным методом каждые 1–3 минуты, а у пациентов высокого риска может использоваться инвазивный мониторинг с катетеризацией артерии для постоянного и точного измерения. Частота сердечных сокращений (ЧСС) постоянно отслеживается по данным ЭКГ и пульсоксиметрии. Пульсоксиметрия также позволяет контролировать насыщение крови кислородом (сатурацию кислорода), что критически важно для оценки адекватности дыхательной функции. Капнография – измерение концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе – даёт информацию об эффективности вентиляции лёгких. Кроме того, контролируется температура тела, так как её колебания могут влиять на метаболизм препаратов и физиологические процессы. В некоторых случаях может быть необходим мониторинг глубины анестезии с помощью таких методов, как BIS-мониторинг (биспектральный индекс), чтобы убедиться, что пациент находится в состоянии достаточной глубины наркоза, но не передозирован.

Тщательный и постоянный контроль этих параметров даёт анестезиологу исчерпывающую информацию о состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента, позволяя своевременно реагировать на малейшие изменения и предотвращать развитие осложнений.

Для наглядности можно представить основные параметры мониторинга в виде таблицы:

Фармакологическая поддержка для стабилизации артериального давления и частоты сердечных сокращений

Фармакологическая поддержка является ключевым инструментом в руках анестезиолога-реаниматолога для поддержания стабильного артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время индукции в общую анестезию. Целенаправленное применение медикаментов позволяет купировать нежелательные колебания и обеспечить физиологический комфорт для пациента.

Для борьбы с гипотензией, или снижением артериального давления, чаще всего используются вазопрессоры — препараты, которые вызывают сужение кровеносных сосудов и тем самым повышают АД. Наиболее распространённые из них включают фенилэфрин и норадреналин. Фенилэфрин действует преимущественно на альфа-адренорецепторы, вызывая вазоконстрикцию без значительного влияния на частоту сердечных сокращений. Норадреналин обладает более широким спектром действия, увеличивая как сосудистый тонус, так и, в меньшей степени, сократимость миокарда. Выбор конкретного препарата и его дозировки всегда индивидуален и зависит от клинической ситуации, исходного состояния пациента и типа снижения давления. Для коррекции тахикардии, или учащённого пульса, а также гипертензии, или повышения артериального давления, могут применяться бета-адреноблокаторы (например, эсмолол, метопролол) для снижения ЧСС и уменьшения работы сердца. Вазодилататоры (например, нитропруссид натрия, нитроглицерин) используются для расширения сосудов и снижения АД, если основной проблемой является высокое периферическое сопротивление. В некоторых случаях для снижения стрессовой реакции на интубацию трахеи анестезиолог может использовать опиоидные анальгетики (например, фентанил) или лидокаин, которые подавляют чрезмерный симпатический ответ. Все эти препараты вводятся внутривенно, дозы тщательно титруются под постоянным контролем витальных показателей.

Тактика анестезиолога: Шаги по поддержанию стабильности

Тактика анестезиолога-реаниматолога по поддержанию стабильного артериального давления (АД) и пульса при введении в общую анестезию представляет собой тщательно выверенный алгоритм действий, направленный на обеспечение максимальной безопасности пациента. Этот план начинается задолго до момента фактической индукции.

Первым шагом является предоперационная оценка и оптимизация состояния пациента. Анестезиолог детально изучает анамнез, результаты обследований, выявляет сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет), аллергии и принимаемые медикаменты. При необходимости назначаются консультации других специалистов и коррекция хронических состояний, чтобы пациент подошёл к операции в наилучшем возможном состоянии. Следующий этап — премедикация, которая включает введение лекарственных препаратов перед анестезией. Цель премедикации — снизить тревожность пациента, уменьшить выделение слюны и бронхиального секрета, а также стабилизировать гемодинамику. Могут использоваться седативные средства (бензодиазепины), опиоидные анальгетики и антихолинергические препараты. Непосредственно перед индукцией проводится преоксигенация — подача пациенту чистого кислорода через маску в течение нескольких минут. Это увеличивает запасы кислорода в лёгких, обеспечивая «буферное время» для безопасной интубации и минимизируя риск гипоксии в случае временных трудностей с дыханием.

Сама индукция в анестезию осуществляется с использованием комбинации препаратов, дозы которых индивидуально подбираются для каждого пациента. Обычно это внутривенные анестетики (например, пропофол, тиопентал), опиоидные анальгетики и миорелаксанты. Анестезиолог стремится к плавному и контролируемому введению в наркоз, избегая резких падений или скачков АД и пульса. На протяжении всего процесса индукции и после неё проводится постоянный и тщательный мониторинг всех витальных показателей, как описано ранее. При малейших отклонениях анестезиолог оперативно корректирует состояние пациента с помощью фармакологических средств (вазопрессоры при гипотензии, бета-блокаторы при тахикардии/гипертензии) или изменения глубины анестезии. Такой проактивный и персонализированный подход позволяет поддерживать стабильность гемодинамики и обеспечить высокий уровень безопасности пациента во время одного из наиболее критических этапов анестезиологического пособия.

Что пациент должен знать и как может помочь в подготовке к общей анестезии

Пациент играет важную роль в успешной подготовке к общей анестезии и поддержании стабильности показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время индукции наркоза. Понимание некоторых аспектов процесса и ответственное отношение к рекомендациям врача помогут минимизировать риски и обеспечить более гладкое течение анестезии.

Прежде всего, крайне важно предоставить анестезиологу полную и достоверную информацию о своём здоровье. Это включает сведения о любых хронических заболеваниях (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма), перенесённых операциях и анестезиях, аллергических реакциях, а также обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах, включая безрецептурные средства, биологически активные добавки и травяные сборы. Не утаивайте информацию о курении, употреблении алкоголя или наркотических средств, так как это может значительно повлиять на реакцию организма на анестетики. Многие пациенты беспокоятся о возможных болях или дискомфорте во время индукции. Важно понимать, что современные протоколы анестезии направлены на обеспечение максимального комфорта и безопасности, а препараты вводятся таким образом, чтобы переход в состояние сна был плавным и безболезненным.

Следуйте всем предоперационным инструкциям анестезиолога и хирурга. Это касается соблюдения режима голода и жажды (не есть и не пить за несколько часов до операции), а также приёма или отмены некоторых лекарств. Нарушение этих рекомендаций может привести к серьёзным осложнениям, например, к регургитации желудочного содержимого и аспирации в лёгкие. Не стесняйтесь задавать вопросы анестезиологу во время предоперационной беседы. Если у вас есть страхи или сомнения относительно анестезии, обязательно озвучьте их. Анестезиолог-реаниматолог готов объяснить вам все этапы процедуры, развеять опасения и предоставить дополнительную информацию. Помните, что ваше спокойствие и доверие к врачу также являются важными факторами для успешной индукции в анестезию.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984.
2. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Миллер Р.Д. Анестезия по Миллеру: в 4 т. / Под ред. Р.Д. Миллера; пер. с англ. под общ. ред. проф. А.М. Овечкина. — М.: АО «КСП+», 2015. Т. 1.
4. Морган-младший Д.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология: в 3 кн. / Пер. с англ. под ред. А.В. Свиридова. — М.: БИНОМ, 2015.
5. Федеральные клинические рекомендации. Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение пациентов с артериальной гипертензией. — Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2017. (Доступно на сайте ФАР).