Роль НПВП в премедикации для мультимодального обезболивания

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в премедикации является ключевым компонентом современного подхода к мультимодальному обезболиванию. Этот метод направлен на повышение комфорта пациента, снижение болевых ощущений после операции и ускорение процесса восстановления. Премедикация — это медикаментозная подготовка пациента непосредственно перед анестезией и хирургическим вмешательством. Использование НПВП на этом этапе позволяет заранее блокировать механизмы развития боли и воспаления, что значительно улучшает общее течение послеоперационного периода и снижает потребность в сильнодействующих обезболивающих средствах.

Что такое мультимодальное обезболивание и почему это важно

Мультимодальное обезболивание — это стратегия управления болью, которая предполагает одновременное использование нескольких обезболивающих препаратов и методов с разными механизмами действия. Основная цель такого подхода — воздействовать на болевой синдром на разных уровнях нервной системы, достигая максимального эффекта при минимальных дозах каждого препарата и, как следствие, с меньшим количеством побочных эффектов. Представьте, что боль — это пожар. Вместо того чтобы тушить его одним мощным потоком воды (например, только опиоидными анальгетиками), мультимодальный подход использует воду, пену и песок одновременно, перекрывая огню доступ с разных сторон. Это не только эффективнее, но и безопаснее.

Почему этот подход стал золотым стандартом в современной анестезиологии:

• Снижение потребности в опиоидах. Опиоидные анальгетики (например, морфин, фентанил) эффективны, но имеют серьезные побочные эффекты: угнетение дыхания, тошноту, рвоту, сонливость, запоры и риск развития зависимости. Мультимодальная анальгезия позволяет значительно уменьшить их дозировку.
• Более качественное обезболивание. Комбинация препаратов позволяет контролировать боль лучше, чем использование одного средства в большой дозе, так как боль — сложный процесс, и разные препараты блокируют разные его звенья.
• Ускорение восстановления. Пациенты, получающие адекватное обезболивание, раньше начинают двигаться, дышать полной грудью и принимать пищу. Это снижает риск послеоперационных осложнений, таких как пневмония или тромбоз, и сокращает сроки пребывания в стационаре.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных препаратов в управлении болью

Чтобы понять роль нестероидных противовоспалительных препаратов, важно знать, как возникает боль после операции. Хирургическое вмешательство — это травма тканей. В ответ на повреждение клетки начинают вырабатывать особые вещества — простагландины. Именно они запускают воспалительную реакцию, повышают чувствительность болевых рецепторов и вызывают отек. Проще говоря, простагландины «кричат» нервной системе о том, что произошло повреждение, и мы ощущаем это как боль.

Основной механизм действия НПВП заключается в блокировании ферментов, называемых циклооксигеназами (ЦОГ). Эти ферменты как раз и отвечают за производство простагландинов. Существует два основных типа ЦОГ:

• ЦОГ-1. Этот фермент работает в организме постоянно и выполняет защитные функции: защищает слизистую оболочку желудка, участвует в работе тромбоцитов и регуляции почечного кровотока.
• ЦОГ-2. Этот фермент активируется преимущественно в ответ на повреждение и воспаление. Именно он ответственен за производство «плохих» простагландинов, вызывающих боль и отек.

Блокируя эти ферменты (в основном ЦОГ-2), нестероидные противовоспалительные препараты не дают развиться воспалительной реакции и прерывают болевой сигнал в самом его источнике. Введение НПВП до начала операции (в составе премедикации) позволяет создать в крови необходимую концентрацию препарата еще до того, как начнется выработка простагландинов. Это называется упреждающей, или превентивной, анальгезией.

Преимущества включения НПВП в схему премедикации

Включение НПВП в план подготовки к операции дает несколько значимых преимуществ, которые напрямую влияют на самочувствие пациента и исход лечения. Это не просто прием «таблетки от боли», а стратегический шаг, направленный на комплексное улучшение всего периоперационного периода.

Вот основные положительные эффекты от использования нестероидных противовоспалительных препаратов в премедикации:

• Упреждающая (превентивная) анальгезия. Как уже упоминалось, лекарство начинает действовать до начала болевой стимуляции. Это не дает сформироваться сильному болевому синдрому и так называемой «болевой памяти» в центральной нервной системе, что делает послеоперационную боль менее интенсивной и более управляемой.
• Опиоид-сберегающий эффект. Это одно из самых важных преимуществ. Использование НПВП позволяет снизить дозу опиоидов, необходимых для адекватного обезболивания после операции, на 20–50%. Это напрямую ведет к уменьшению числа побочных эффектов, связанных с опиоидами.
• Уменьшение воспалительного ответа. НПВП не только снимают боль, но и борются с ее причиной — воспалением. Это помогает уменьшить отек тканей в области хирургического вмешательства, что способствует лучшему заживлению.
• Более комфортное пробуждение и ранняя активизация. Пациенты, получившие НПВП в премедикации, часто просыпаются после наркоза с меньшим уровнем боли. Это позволяет им раньше начать двигаться, выполнять дыхательные упражнения и возвращаться к нормальной жизни.

Какие НПВП используются и как они подбираются

Выбор конкретного нестероидного противовоспалительного препарата и его дозировки — это задача анестезиолога. Решение принимается индивидуально для каждого пациента на основе множества факторов: типа и объема предстоящей операции, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний (особенно желудочно-кишечного тракта, почек, сердца) и риска кровотечения. Самостоятельное применение любых препаратов перед операцией категорически запрещено.

Все НПВП условно делятся на неселективные (блокируют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (действуют преимущественно на «воспалительный» фермент). Селективные препараты считаются более безопасными для слизистой желудка, но могут иметь свои риски, связанные с сердечно-сосудистой системой.

В таблице ниже представлены некоторые препараты, часто используемые в периоперационном периоде.

Способ введения препарата также имеет значение. Для премедикации часто используются таблетированные формы, которые пациент принимает за 1–2 часа до операции, запивая небольшим количеством воды. В других случаях может быть выбрано внутривенное или внутримышечное введение уже в операционной, непосредственно перед началом анестезии.

Оценка рисков и противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов

Несмотря на высокую эффективность, нестероидные противовоспалительные препараты подходят не всем. Именно поэтому так важна консультация анестезиолога перед операцией. Врач тщательно собирает анамнез, чтобы выявить возможные противопоказания и оценить соотношение пользы и риска. Многих пациентов беспокоит безопасность этих лекарств, особенно их влияние на желудок и почки. Важно понимать, что в условиях стационара применение НПВП происходит под строгим контролем, а для защиты желудка могут быть назначены дополнительные препараты.

Основные противопоказания к назначению НПВП в премедикации:

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или наличие желудочно-кишечных кровотечений в прошлом.
• «Аспириновая» бронхиальная астма или другие аллергические реакции на НПВП в анамнезе.
• Выраженная почечная или печеночная недостаточность. Эти органы отвечают за выведение препарата из организма.
• Нарушения свертываемости крови или прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь), так как НПВП могут повышать риск кровотечения.
• Беременность, особенно третий триместр.
• Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (например, после недавнего инфаркта миокарда).

Тщательная оценка состояния пациента позволяет сделать премедикацию с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов не только эффективной, но и максимально безопасной. Этот подход является важной частью заботы о пациенте, позволяя ему пройти через операцию с минимальным дискомфортом и быстрее вернуться к полноценной жизни.

Список литературы

1. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации / под ред. В.В. Лазарева, Е.С. Горобец. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — Москва, 2022.
2. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизинова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
3. Овечкин А.М. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2015. — Т. 9, № 2. — С. 29—39.
4. Kehlet H., Jensen T.S., Woolf C.J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention // The Lancet. — 2006. — Vol. 367, No. 9522. — P. 1618—1625.
5. Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council // The Journal of Pain. — 2016. — Vol. 17, No. 2. — P. 131—157.
6. Joshi G.P., Albrecht E., Van de Velde M., et al. Evidence-based guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting in adults: A targeted update for 2021 // Anaesthesia. — 2021. — Vol. 76, Suppl. 4. — P. 34—45. (Примечание: Хотя статья о тошноте, в ней рассматриваются аспекты мультимодальной анальгезии, включая НПВП, как средства снижения потребности в опиоидах, которые являются основной причиной тошноты).