Эпидуральная анальгезия для операций: показания, техника и ощущения

Эпидуральная анальгезия для операций — это современный и высокоэффективный метод обезболивания, который позволяет контролировать болевые ощущения не только во время хирургического вмешательства, но и в послеоперационном периоде. Суть метода заключается во введении местного анестетика в эпидуральное пространство позвоночника, что блокирует передачу болевых сигналов от оперируемой области к головному мозгу. Это позволяет пациенту оставаться в сознании (если не применяется дополнительный общий наркоз), не испытывая при этом боли, и способствует более гладкому и комфортному восстановлению.

Что такое эпидуральная анальгезия и как она работает

Эпидуральная анальгезия (ЭА) относится к видам регионарной анестезии, то есть обезболивания определенного региона, а не всего тела. Ее основной механизм — это воздействие на нервные корешки, которые выходят из спинного мозга. Вокруг спинного мозга и его оболочек существует пространство, называемое эпидуральным. Оно заполнено жировой клетчаткой и кровеносными сосудами. Именно сюда анестезиолог вводит лекарственный препарат.

Когда местный анестетик попадает в это пространство, он омывает нервные корешки и временно блокирует их способность проводить нервные импульсы, в том числе болевые. В результате участок тела, за который «отвечают» эти нервы, теряет чувствительность к боли. При этом в зависимости от концентрации препарата может сохраняться тактильная чувствительность (ощущение прикосновения) и двигательная активность. Важной особенностью ЭА является возможность установки тонкого гибкого катетера, через который анестетик можно вводить длительно, обеспечивая обезболивание на протяжении нескольких суток после операции.

Показания к применению эпидуральной анальгезии в хирургии

Эпидуральная анальгезия широко используется в различных областях хирургии как основной метод обезболивания или в комбинации с общей анестезией. Выбор в пользу этого метода делается на основе типа операции, состояния здоровья пациента и целей, которые стоят перед анестезиологом. Основные показания включают:

• Обширные операции на органах брюшной полости. Вмешательства на желудке, кишечнике, печени и поджелудочной железе часто сопровождаются сильной послеоперационной болью. Эпидуральная анальгезия позволяет эффективно ее контролировать, что способствует ранней активизации пациента и снижает риск легочных осложнений.
• Операции на грудной клетке. После торакальных операций (например, на легких) глубокое дыхание и кашель вызывают сильную боль. Качественное обезболивание с помощью ЭА помогает пациенту полноценно дышать, что является профилактикой пневмонии.
• Ортопедические операции на нижних конечностях. Эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава — это травматичные вмешательства. Эпидуральная анальгезия обеспечивает отличное обезболивание как во время, так и после операции.
• Операции в урологии и гинекологии. Многие вмешательства на органах малого таза могут проводиться под регионарной анестезией.
• Обезболивание в родах. Хотя это не хирургическая операция в классическом понимании, ЭА является «золотым стандартом» для облегчения боли во время родов.
• Снижение стрессового ответа организма на операцию. Хирургическое вмешательство — это мощный стресс. Эпидуральная анальгезия, блокируя болевые импульсы, помогает снизить выброс гормонов стресса, что положительно сказывается на работе сердца и других органов.

Противопоказания: когда метод не применяется

Несмотря на высокую эффективность и безопасность, у эпидуральной анальгезии, как и у любой медицинской процедуры, есть противопоказания. Решение о возможности ее применения всегда принимает врач-анестезиолог после тщательного осмотра пациента и изучения его истории болезни.

Ниже представлен перечень основных состояний, при которых эпидуральная анальгезия не проводится.

• Отказ пациента. Это абсолютное противопоказание. Процедура проводится только с информированного согласия.
• Нарушения свертываемости крови. Прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) или заболевания, связанные с плохой свертываемостью (гемофилия, тромбоцитопения), повышают риск образования гематомы в эпидуральном пространстве.
• Инфекция кожи в месте предполагаемого укола. Введение иглы через инфицированные ткани может привести к распространению инфекции вглубь.
• Сепсис или бактериемия. Общая инфекция в организме является противопоказанием из-за риска инфицирования центральной нервной системы.
• Тяжелая гиповолемия. Значительное снижение объема циркулирующей крови (например, из-за кровопотери) может привести к опасному падению артериального давления на фоне ЭА.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Аллергия на местные анестетики.
• Некоторые неврологические заболевания или деформации позвоночника, которые делают процедуру технически невыполнимой или небезопасной.

Техника выполнения эпидуральной анальгезии: пошаговый разбор процедуры

Процедура установки эпидурального катетера требует от врача-анестезиолога высокой квалификации, точности и стерильности. Для пациента важно сохранять спокойствие и следовать инструкциям врача. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Подготовка. Пациента просят занять определенное положение: либо сидя, согнув спину «колесом», либо лежа на боку с приведенными к животу коленями. Такое положение помогает максимально расширить пространства между позвонками. Врач подключает мониторы для контроля артериального давления, пульса и уровня кислорода в крови.
2. Антисептическая обработка и местное обезболивание. Кожа на спине в месте предполагаемого укола тщательно обрабатывается антисептиком. Затем анестезиолог делает укол местного анестетика в кожу тонкой иглой, чтобы сделать последующие манипуляции безболезненными. Этот укол ощущается как легкое жжение и похож на обычную инъекцию.
3. Введение специальной иглы. Врач использует специальную эпидуральную иглу (игла Туохи), которую аккуратно проводит через кожу, подкожную клетчатку и связки между позвонками. Пациент в этот момент может ощущать давление или распирание в спине, но острой боли быть не должно.
4. Поиск эпидурального пространства. Это самый ответственный момент. Врач медленно продвигает иглу, используя специальную методику «потери сопротивления». Когда кончик иглы попадает в нужное пространство, врач ощущает характерный «провал».
5. Установка катетера. Через просвет иглы в эпидуральное пространство вводится тонкий, гибкий пластиковый катетер на глубину нескольких сантиметров. Затем игла аккуратно извлекается, а катетер остается на месте.
6. Тест-доза. Врач вводит через катетер небольшую дозу анестетика, чтобы убедиться в его правильном расположении. Это позволяет исключить случайное попадание катетера в сосуд или под паутинную оболочку спинного мозга.
7. Фиксация катетера. Катетер надежно фиксируется к коже спины с помощью пластыря, а его наружный конец выводится на плечо или грудь для удобного доступа.

После этого через катетер вводится основная доза анестетика, и через 15–20 минут развивается полное обезболивание.

Ощущения пациента: что ожидать до, во время и после процедуры

Многих пациентов беспокоит, что они будут чувствовать во время процедуры и после нее. Понимание нормальных ощущений помогает снизить тревогу и правильно реагировать на происходящее.

Вот что обычно чувствует пациент на разных этапах:

• Во время установки катетера. Первый укол для обезболивания кожи может вызвать кратковременное чувство жжения. Во время продвижения основной иглы ощущается давление, но не острая боль. Важно не двигаться в этот момент и сообщать врачу о любых необычных ощущениях (например, «прострел» в ногу).
• После введения анестетика. Через несколько минут после введения лекарства в оперируемой области появляется чувство тепла, затем легкое онемение и «тяжесть». Это нормальные признаки того, что анестезия начала действовать. Постепенно болевая чувствительность полностью исчезает.
• Во время операции. Если эпидуральная анальгезия используется как основной метод, пациент находится в сознании. Он не чувствует боли, разрезов или швов. Однако может сохраняться ощущение прикосновений, давления или потягивания, что является нормой.
• После операции. Катетер остается в спине, и через него продолжается введение обезболивающего препарата. Это обеспечивает комфортный послеоперационный период без сильной боли. Ноги могут оставаться «тяжелыми» или слабыми, пока действует анестетик. По мере уменьшения дозы препарата чувствительность и двигательная активность полностью восстанавливаются.

Сравнение эпидуральной и спинальной анестезии: ключевые различия

Пациенты часто путают эпидуральную и спинальную анестезию. Оба этих метода относятся к видам регионарной анестезии, но они имеют существенные различия в технике выполнения, скорости наступления эффекта и продолжительности действия. Выбор между ними зависит от конкретной клинической ситуации.

Ниже представлена таблица с основными отличиями этих двух методов.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. О. А. Долиной. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
2. Клиническая анестезиология. В 3 т. Т. 2 / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил; пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН А. А. Бунятяна, проф. А. М. Цейтлина. — 3-е изд. — М.: БИНОМ, 2012. — 368 с.
3. Федеральные клинические рекомендации «Послеоперационное обезболивание». Разработчик: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР). Утверждены в 2019 г.
4. Miller's Anesthesia / под ред. Michael A. Gropper, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher, Jeanine P. Wiener-Kronish, Neal H. Cohen, Kate Leslie. — 9-е изд. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 3296 с.
5. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А., Еременко А. А., Заболотский Д. В., Карелов А. Е., Корячкин В. А., Спасский А. А., Уваров Д. Н., Ульрих Г. Е., Хороненко В. Э., Шифман Е. М. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 9–33.