Спинальная анальгезия для операций на нижних конечностях и в малом тазу

Спинальная анестезия, также известная как спинномозговая анестезия, — это современный и высокоэффективный метод обезболивания, который позволяет проводить хирургические вмешательства на нижней части тела без необходимости в общем наркозе. Суть метода заключается во введении местного анестетика в пространство, окружающее спинной мозг, что приводит к временной и полностью обратимой блокаде нервных импульсов. В результате пациент не чувствует боли в оперируемой области, при этом оставаясь в сознании или в состоянии легкого медикаментозного сна, что делает этот вид обезболивания предпочтительным для многих пациентов и хирургических ситуаций.

Что такое спинальная анестезия и как она работает

Спинальная анестезия — это вид регионарной (местной) анестезии, при которой обезболивающий препарат вводится непосредственно в субарахноидальное пространство. Это пространство находится внутри позвоночного канала и заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором), которая омывает спинной мозг и его нервные корешки. Укол выполняется тонкой иглой в поясничном отделе, ниже того уровня, где заканчивается спинной мозг, что делает процедуру безопасной.

Местный анестетик, попадая в спинномозговую жидкость, блокирует передачу болевых, тактильных и двигательных сигналов по нервным волокнам, идущим от нижней части тела к головному мозгу. Можно представить это как временное «отключение» нервной проводимости на определенном участке. Эффект наступает быстро, обычно в течение 5–10 минут, и проявляется в виде ощущения тепла, онемения и мышечного расслабления в ногах и области таза. Длительность действия спинномозговой анестезии зависит от выбранного препарата и его дозировки и может составлять от 1,5 до 4–5 часов, чего достаточно для проведения большинства операций.

Показания: когда применяется спинномозговая анестезия

Этот вид обезболивания является методом выбора для широкого спектра плановых и экстренных операций. Благодаря своей эффективности и профилю безопасности, спинальная анестезия часто предпочтительнее общего наркоза. Основные области ее применения включают:

• Ортопедия и травматология: операции на тазобедренном суставе (эндопротезирование), коленном суставе (артроскопия, эндопротезирование), голени, голеностопном суставе и стопе.
• Урология: трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и мочевого пузыря, операции на наружных половых органах.
• Гинекология: влагалищные и абдоминальные гистерэктомии (удаление матки), операции на придатках, пластические операции на органах малого таза.
• Акушерство: операция кесарева сечения (является «золотым стандартом» обезболивания).
• Общая хирургия: операции по поводу грыж (паховых, бедренных), операции на прямой кишке (геморроидэктомия).
• Сосудистая хирургия: операции на венах нижних конечностей (флебэктомия).

Преимущества спинальной анестезии перед общим наркозом

Выбор метода анестезии всегда индивидуален и обсуждается с анестезиологом, однако у спинномозговой анестезии есть ряд весомых преимуществ, которые делают ее привлекательной как для врачей, так и для пациентов. Вот сравнение ключевых аспектов этих двух методов:

Как проходит процедура: пошаговое описание

Многих пациентов беспокоит сама мысль об уколе в спину. Важно понимать, что процедура выполняется опытным анестезиологом в стерильных условиях и с максимальным комфортом для пациента. Процесс можно разделить на несколько этапов:

1. Подготовка. Перед процедурой анестезиолог беседует с пациентом, собирает анамнез, объясняет суть метода и отвечает на все вопросы. В операционной устанавливается внутривенный катетер для введения жидкостей и лекарств, а также подключаются мониторы для контроля артериального давления, пульса и уровня кислорода в крови.
2. Положение пациента. Пациента просят занять правильное положение: либо сидя на операционном столе, максимально согнув спину («как кошка»), либо лежа на боку с приведенными к животу коленями. Такое положение позволяет увеличить расстояние между позвонками и облегчить доступ к нужному пространству.
3. Обезболивание кожи. Место укола на пояснице обрабатывается антисептиком. Затем врач делает укол местного анестетика в кожу, чтобы сделать последующие манипуляции безболезненными. Этот укол ощущается как обычная подкожная инъекция.
4. Выполнение пункции. Анестезиолог вводит специальную тонкую спинальную иглу между позвонками. В этот момент пациент может ощущать давление или распирание, но острой боли быть не должно. Одним из ключевых опасений является возможность паралича, но важно знать, что игла вводится значительно ниже окончания спинного мозга, поэтому риск его повреждения при соблюдении техники минимален.
5. Введение анестетика. После того как игла попадает в субарахноидальное пространство (подтверждением служит появление капель спинномозговой жидкости), врач медленно вводит рассчитанную дозу анестетика.
6. Начало действия. Пациента аккуратно укладывают на спину. В течение нескольких минут появляется ощущение тепла, распространяющееся по ногам, затем онемение и невозможность пошевелить ими. Анестезиолог проверяет уровень блокады, чтобы убедиться, что обезболивание достаточно для начала операции.
7. Во время операции. На протяжении всего вмешательства анестезиолог находится рядом, контролирует состояние пациента. По желанию пациента ему может быть предложена седация — введение препаратов, вызывающих легкий сон и спокойствие.

Возможные ощущения и побочные эффекты

Как и любая медицинская процедура, спинальная анестезия имеет свои особенности и потенциальные побочные эффекты, большинство из которых носят временный характер и хорошо поддаются контролю. Наиболее часто встречаются снижение артериального давления, которое анестезиолог корректирует введением специальных препаратов, и мышечная дрожь, которая не опасна и проходит самостоятельно.

Особого внимания заслуживает постпункционная головная боль. Это специфическая головная боль, которая может возникнуть через 1–2 дня после процедуры. Она связана с небольшой утечкой спинномозговой жидкости через место прокола. Боль обычно усиливается в вертикальном положении и ослабевает в положении лежа. Современные тонкие иглы («карандашного» типа) позволили значительно снизить частоту этого осложнения. Для профилактики и лечения рекомендуется постельный режим, обильное питье и, при необходимости, медикаментозная терапия. В редких случаях может потребоваться специальная процедура — эпидуральная кровяная заплатка.

К другим редким побочным эффектам относятся кожный зуд (реакция на некоторые препараты), временная задержка мочеиспускания (может потребоваться установка катетера на короткое время) и боль в спине в месте укола. Серьезные осложнения, такие как инфекция или повреждение нервов, встречаются крайне редко при соблюдении всех правил асептики и техники выполнения.

Противопоказания к проведению спинальной анестезии

Несмотря на высокую безопасность, спинномозговая анестезия подходит не всем пациентам. Существуют абсолютные и относительные противопоказания, которые анестезиолог обязательно учитывает при выборе метода обезболивания.

• Абсолютные противопоказания: категорический отказ пациента, инфекционное поражение кожи в месте предполагаемого укола, выраженные нарушения свертываемости крови (коагулопатия), повышенное внутричерепное давление, аллергия на местные анестетики.
• Относительные противопоказания: тяжелые деформации позвоночника, некоторые неврологические заболевания, тяжелая гиповолемия (обезвоживание, кровопотеря), нестабильное состояние пациента. В каждом конкретном случае решение принимается индивидуально, с учетом всех рисков и пользы.

Восстановление после спинномозговой анестезии: чего ожидать

Процесс восстановления после спинальной анестезии проходит, как правило, гладко и предсказуемо. Ощущения и двигательная активность возвращаются в обратном порядке: сначала восстанавливается способность двигать стопами, затем коленями и бедрами. Чувствительность также возвращается постепенно, от паховой области вниз к пальцам ног. Полное восстановление обычно занимает от 2 до 5 часов.

В первые часы после операции важно соблюдать рекомендации медицинского персонала. Как правило, рекомендуется лежать на спине, чтобы снизить риск развития постпункционной головной боли. Пить и принимать пищу обычно разрешается раньше, чем после общего наркоза. Вставать с постели можно будет только после полного восстановления чувствительности и двигательной функции в ногах и с разрешения лечащего врача, чтобы избежать падений из-за остаточной слабости.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2021.
2. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. А.А. Бунятяна, В.И. Мазурка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
3. Овечкин А.М. Профилактика и лечение послеоперационной боли: клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. — 2019. — №4. — С. 9–22.
4. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. В 4-х томах. Том 2 / под ред. Р.Д. Миллера, Л.И. Эриксона, Л.А. Флекснера, У.Л. Ягера, Н. Коэна, Ж.П. Вьенно; пер. с англ. под общ. ред. К.М. Лебединского. — М.: Издательство Панфилова, 2015. — 608 с.
5. Morgan, G. E., Jr., Mikhail, M. S., & Murray, M. J. Clinical anesthesiology (6th ed.). McGraw-Hill Education, 2018.